肾移植术后IgA肾病复发一例

大光

术后IgAN复发是肾移植受者移植肾失功的常见原因之一；对于原发肾病为IgAN的受者如无相关严重并发症，不建议完全撤除糖皮质激素；一旦发生肾移植术后IgAN复发，目前治疗手段与原发性IgAN类似。

肾移植术后IgA肾病复发一例
讲述：昌盛　华中科技大学同济医院器官移植科

【既往回顾】

　　一、基本信息：患者，女性，44岁。


　　二、病史特点：
　　1. 主诉：肾移植术后9年，血肌酐升高、尿潜血、蛋白尿3月。
　　2. 现病史：2011年9月因“慢性肾功能衰竭尿毒症期”在我院行“同种异体肾移植”，术后恢复顺利出院。自服“FK506+MMF+Pred”三联免疫抑制剂治疗，定期门诊复查调整FK506血药浓度。血肌酐始终稳定在80-120μmol/L之间。2年前，自行停用激素，继续维持“FK506+MMF“二联免疫抑制治疗。近5年来每三个月门诊复查一次，情况尚稳定，偶有尿潜血(±)。本次复查血肌酐突升至192μmol/L，伴有尿潜血(2+)，尿蛋白(2+)，收入院。
　　3. 既往史：20年前患“慢性肾炎”，肾活检证实为“IgA肾病”。
　　4. 家族史：无家族遗传性疾病史。
　　5. 查体：BP 143/95mmHg，营养良好，颜面无水肿，结膜无苍白。移植肾质地、大小正常，无触痛。足踝部轻微凹陷性水肿。
　　6. 实验室检查：
　　血常规：WBC 10.00×10^9/L，N 62.3%, L 20.8%, HGB 124.00×10^12/L，HCT 0.386, PLT 157.00×10^9/L；
　　肾功能：Cr 192μmol/L，Urea 13.73mmol/L，Cys-C 1.94mg/L；
　　尿常规：红细胞（隐血）2+，尿蛋白 2+，白细胞（粒）-，比重1.016，红细胞形态 不均一性。
　　7. 移植肾脏彩超：

【诊治回顾】

　　一、临床诊断：肾移植术后IgA肾病复发。


　　二、诊断依据：
　　尿常规、肾功能异常；既往有IgA肾病病史。


　　三、鉴别诊断：移植肾急性排斥反应；移植肾慢性排斥反应；CNI药物毒性；BK病毒相关肾病。


　　四、移植肾穿刺活检（明确诊断的“金标准”）：IgA肾病。



　　五、治疗目标：改善肾功能，缓解蛋白尿和尿隐血，逆转IgAN复发。


　　六、治疗方案：
　　控制血压（ACEI/ARB为主）——目标120/70mmHg，上下浮动5mmHg；
　　补充白蛋白、适当利尿；
　　改善移植肾微循环（前列地尔）；
　　恢复使用糖皮质激素（强的松30mg/d， 每周减5mg，至10mg维持）；
　　舒洛地特、骨化三醇、鱼油；
　　必要时血浆置换。


　　六、治疗效果：患者住院治疗2周，好转出院。未做血浆置换。


　　七、出院检验指标：
　　尿常规：红细胞（隐血）1+，尿蛋白 ±，白细胞（粒）-，比重1.013，红细胞形态 阴性；
　　肾功能：Cr 126μmol/L，Urea 6.32mmol/L，Cys-C 1.14mg/L；
　　血常规：WBC 7.46×10^9/L，N 67.6%, L 19.1%, HGB 119.00×10^12/L，HCT 0.336, PLT 186.00×10^9/L。


　　八、随访检验指标（2周前）：
　　BP 115-120/65-75mmHg左右——洛丁新（10mg，Q12h）+纳催离（1.5mg，Qd）；
　　尿红细胞（隐血）±，尿蛋白 -，红细胞形态 阴性；
　　血Cr 114μmol/L，Urea 5.85mmol/L。

【复发性IgAN的治疗选择】

　　一、支持治疗：
　　同原发性IgAN（减轻蛋白尿、控制血压、 控制炎症反应）。
　　ACEI/ARB、骨化三醇、舒洛地特、鱼油、雷公藤多甙、黄葵胶囊、昆仙胶囊。


　　二、免疫治疗：
　　联合糖皮质激素的免疫抑制方案（如FK506+MMF+Pred）。
　　环磷酰胺；布地奈德肠溶缓释胶囊；补体蛋白抑制剂——靶向C3、C5（依库丽单抗、Avacopan、Compstatin、OMS721、LNP023）；靶向B细胞活化因子(BAFF)和诱导增殖的配体(APRIL)。


　　三、其他治疗选择：
　　扁桃体切除（联合或不联合大剂量激素冲击治疗）；血浆置换。

【案例总结】

　　术后IgAN复发是肾移植受者移植肾失功的常见原因之一；
　　临床表现具有异质性，半数受者可无明显临床表现，而通过活检发现，提示原发肾病为IgAN的受者对于术后尿检异常应予足够重视；
　　对于原发肾病为IgAN的受者如无相关严重并发症，不建议完全撤除糖皮质激素；
　　扁桃体切除对于预防和治疗IgAN复发的效果存在争议，正面结果均来自于亚洲人群；
　　一旦发生肾移植术后IgAN复发，目前治疗手段与原发性IgAN类似。部分新药尚处于动物实验或临床验证阶段，效果有待观察。

【案例点评】

　　张伟杰　华中科技大学同济医院器官移植研究所：
　　IgA肾病（IgAN）是一种以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎,是中国慢性肾脏疾病的主要类型。肾移植术后受者IgAN复发率大约为30％，但其中一半以上并未出现临床症状，临床表现包括不同程度的血尿和蛋白尿。移植肾穿刺活检是明确诊断的“金标准”，病理主要为足细胞病变，肾小球系膜病变轻者类似“微小病变”，重者可有节段硬化和球性硬化、伴肾小管间质病变。其治疗与原发性IgAN类似，可以试用糖皮质激素治疗，但对肾小球或肾小管间质病变重者，或已经出现肾功能不全者，主要选择对症治疗和保护肾功能的策略，如低盐低蛋白饮食、ACEI和(或)ARB、降脂治疗和纠正贫血等。
　　值得一提的是，为减轻激素的副作用目前在美国有30%左右的初次移植患者在出院时即已撤除糖皮质激素，而撤除激素又明显增加IgAN的复发率。由于我国IgAN的发病率显著高于欧美，故我们在选择维持期免疫抑制方案时应充分考虑原发病的复发因素。


摘自：《见微知著——肾移植术后IgA肾病复发一例》（来源：优医Online  2021年1月27日　内有视频详见原文：https://mp.weixin.qq.com/s/hb67spcNgJzigpqyDXfiJQ）

【链接】

肾移植术后IgA肾病复发
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86184


移植术后原发病复发之IgAN篇
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86647


肾移植后，如何避免IgA肾病复发？
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86926