针灸协同治疗慢性移植肾肾病的随机对照研究

大光

　　从中医学角度上来说，移植“肾”与受体经络的连接是必然的。那么移植“肾” 是与受体的哪条经脉相互络属，针灸治疗移植“肾” 相关疾病时应如何循经选穴？一项随机对照研究提示，可以初步设想移植“肾”与受者足太阴脾经形成了新的络属关系，移植“肾”相关疾病可以尝试通过选取脾经穴进行针灸治疗。

　　一、病例资料


　　本研究慢性移植肾肾病（CAN）病例均为2012年1月至2014年10月在解放军303医院就诊并符合诊断标准的患者，共180例，研究中脱落33例，完成观察患者共147例，男99例，女48例；年龄27～66岁，平均42.6岁。
　　其中病理活检确诊68例，主要表现为肾小球毛细血管壁及基膜增厚、管腔狭窄以及轻、中度的系膜增生、肾小管萎缩、间质纤维化，或伴淋巴细胞浸润。
　　受者原发病慢性肾小球肾炎103例，其中肾活检确诊44例，临床诊断59例；另糖尿病肾病22例，高血压肾病16例，梗阻性肾病3例，多囊肾、 狼疮性肾炎、痛风性肾病各1例。
　　所有供受者ABO血型相符，补体依赖淋巴细胞毒试验均为阴性，人类白细胞抗原配型2个错配7例，3个错配51例，4个错配68例，5个错配21例，群体反应性抗体＞10% 者11例。
　　首次移植131例，再次16例．
　　口服免疫抑制剂均采用钙调磷酸酶抑制剂联合霉酚酸酯及激素方案，其中环孢素29例，他克莫司118例。
　　患者蛋白尿持续时间为2～15个月，接受治疗时间为术后7～8年。
　　所有病例采用不透光信封隐藏法随机分为4组：随证组、脾经组、肾经组、对照组。每组45例。但各针灸治疗组均有不同数量患者因发生急性排斥反应、并发心肺等其他系统疾病、不耐受针灸针感效应等中途退出针灸治疗，对照组病例无脱落。 最终完成针灸治疗的患者共102例，分别为随证组37例、脾经组33例、肾经组32例。
　　排除标准：1．伴有尿道梗阻、返流或移植肾动脉狭窄者；2．血肌酐已达442μmol/L以上者；3．血压不能控制在150/90mmHg（1mmHg≈ 0.133kPa）以内者；4．血糖不能控制在正常范围内者；5．急性钙调蛋白抑制剂中毒者；6．经B超检查移植肾位置接近腹部正中线者或移植肾体积较大体表投影横跨脾肾两经者。
　　剔除标准：1．治疗期间发生急性排斥反应等其他并发症者；2．不愿接受或针灸治疗未达2个疗程以上者；3．具备其他不适宜进行针灸治疗情况的患者。
　　各组患者治疗前一般资料及主要临床指标详见表1、表2。






　　二、CAN的诊断标准


　　CAN的临床诊断参照相关文献制定：肾移植术后6个月以上，血肌酐缓慢进行性升高，伴或不伴蛋白尿、高血压。
　　中医辨证标准参照1986年第二届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案，并结合CAN的中医证型特点制定。辨证分主证与标证， 主证分为肺肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证4型；中医标证常见血瘀证及湿阻证（水湿证、湿热证、湿浊证）。全部针灸患者均经3名副主任医师以上人员分别辨证，有分歧时视多数意见为辨证结论。


　　三、治疗方法


　　对照组采用西医常规治疗手段，3个针灸治疗组在对照组治疗基础上予以针灸治疗。
　　（一）对照组
　　采用西医常规治疗手段，予调整免疫抑制剂、应用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂护肾、控制蛋白尿、饮食治疗及对症治疗。
　　（二）随证组
　　在对照组相同西医治疗基础上，采用随证取穴针灸治疗。
　　取穴：
　　肺肾气虚证，取气海、合谷、关元、阴谷、尺泽、肺俞、肾俞；
　　气阴两虚证，取气海、足三里、三阴交、太溪、阴陵泉、血海；
　　肝肾阴虚证， 取肝俞、肾俞、三阴交、太溪、血海、阴陵泉、行间、曲泉、复溜；
　　脾肾阳虚证，取气海、关元、中极、足三里、命门、脾俞、肾俞、关元俞；
　　兼夹标证时，血瘀证取血海、三阴交、合谷、行间；
　　湿阻证取三焦俞、脾俞、足三里、支沟、合谷、水分、丰隆、阴陵泉。
　　操作：
　　各证每次取四五穴，隔日交替，并根据所选穴位选择合适体位。常规消毒局部皮肤，选用0.30mm×25mm或0.30mm×40mm一次性使用无菌针灸针，四肢部穴位直刺，进针15～30 mm；腹部穴位直刺，进针20～30mm，针刺前注意排空膀胱；背部胸段背俞穴向脊柱方向斜刺，进针10～20mm；腰部穴位直刺，进针20～30mm。进针得气后虚补实泻，直刺穴位可用提插补泻或捻转补泻，斜刺穴位一律选用捻转补泻，脾肾阳虚证和湿阻证加温针灸，即将直径12mm、长15mm南阳温针艾条点燃后置于针上，下隔纸片避免烫伤。每次留针30min，每10分钟行针1次，每日1次，10次为一疗程，疗程间隔2～3天，治疗2～4个疗程。
　　（三）脾经组
　　移植肾通常植入一侧髂窝中，体表投影在足太阴脾经走行路线之上。
　　取穴：除随证取穴外加脾经穴位三阴交、地机、阴陵泉、血海、冲门、府舍。
　　操作：各证每次取四五穴，另选脾经上3穴，隔日交替。针具、针刺手法、温针灸方法及疗程均同随证组。
　　（四）肾经组
　　取穴：除随证取穴外，选取足少阴肾经及其表里足太阳膀胱经穴，取太溪、照海、复溜、横骨、气穴、志室、膀胱俞、次髎。
　　操作：各证每次取4穴，另选肾经和膀胱经4穴，隔日交替。并根据所选穴位选择合适体位。针具、 针刺手法、温针灸方法及疗程均同随证组。
　　（五）疗效观察
　　3个针灸治疗组患者完成2个疗程针灸协同治疗后、对照组患者于相应时间即开始治疗22天后，次日留取全天尿液进行24h尿蛋白定量检查， 并采静脉血检测血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）2项指标。


　　四、治疗结果


　　各组患者治疗前后临床指标比较（见表3）：



　　表3显示，3个针灸组及对照组患者治疗后24h尿蛋白定量均减少（均P＜0.05）；脾经组治疗后Scr较治疗前下降（P＜0.05），但Ccr治疗后与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），其余3组Scr、Ccr治疗前后比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）；与对照组治疗后比较，脾经组治疗后24h尿蛋白定量降低更明显（P＜0.05）；3个针灸治疗组治疗后各指标比较差异无统计学意义（均P＞ 0.05）。


　　五、讨论


　　针灸治疗肾脏病经验丰富、疗效确切、方法多样，慢性肾衰竭、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、痛风性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病等的针灸治疗均有不少文献报道。大量基础实验及临床研究也阐明了针灸可通过促进肾脏血液循环、调节交感神经兴奋性、调节T细胞功能紊乱、保护肾小管上皮结构等机制来保护和改善肾功能，但肾脏疾病缠绵难愈，能长期坚持针灸治疗的患者并不多见，从而影响了针灸在肾病领域的应用和研究。
　　肾移植已成为临床应用最为成熟和广泛的器官移植。尽管中西医学中的“肾”不完全等同，前者系一种功能集合，后者则为实体器官，但二者在解剖和功能上存在相当程度的重合，成功的实体肾脏移植客观上相当程度地恢复了中医学“肾”的功能，亦即实现了中医学意义上的“肾移植”。那么，中医学意义上的移植“肾”与受体经络的连接也是必然和客观存在的，因此针灸治疗移植肾相关疾病是可行的。问题在于，实体的移植肾通常被植入髂窝，那么中医学的移植“肾”又是与受者的哪条经脉相互络属？针灸治疗移植 “肾”病时又该如何循经选穴？如果能够揭示组织器官移植与中医经络的变化规律，则可从另一个角度验证经络学说的客观存在，也是对经络学说理论体系的完善，在继承和发扬中医学上将具有极其重要的意义。
　　基于此，笔者对慢性移植肾肾病（CAN）进行针灸辅助治疗， 尝试在随证取穴基础上分别选取肾经及行经移植肾区的脾经进行远端及局部取穴以观察各组疗效。
　　如前所述，实体肾移植的成功同样实现了中医学“肾”功能的恢复，我们有理由相信实体肾与中医学得以恢复功能的“肾”之间客观存在着密切甚至关键的联系， 那么，若脾经穴组疗效更好，则有可能说明中医学的移植“肾”与脾经形成了相互络属。需要注意的是，移植肾植入髂窝后，其体表投影绝大多数在脾经走行上，但也有少数患者靠近肾经走行，有的面积较大者可横跨脾肾两经，这些情况可能对针灸取穴及结果判断造成干扰，因此笔者在纳入病例时均予以排除。
　　结果显示，3个针灸治疗组及对照组患者治疗后24h尿蛋白定量均有所减少，但与对照组比较，脾经组治疗后24h尿蛋白定量降低更明显，随证组、 肾经组与之差异无统计学意义，说明常规西医治疗可减少CAN患者尿蛋白排泄，在此基础上进行随证针灸治疗以及肾经取穴并未更进一步减轻蛋白尿，但随证并循脾经取穴则获得了比西医治疗蛋白尿更好的效果。另外，脾经组治疗后的Scr较治疗前下降，但Ccr治疗前后比较差异无统计学意义；其余3组Scr、Ccr治疗前后差异均无统计学意义。
　　作为肾功能损害的诊断和评估，相对Ccr而言，Scr检测结果易受性别、年龄、饮食等许多肾内外因素影响，单以此项指标判断，并不能断定脾经取穴对移植肾功能的保护甚至修复作用，但结合其较对照组更理想的尿蛋白治疗效果，则一定程度上证实了脾经取穴对CAN的疗效。如果在CAN发病初期即开始接受足够疗程的针灸治疗， 可能获得更乐观的结果。
　　因此，通过本研究结果可以初步设想移植“肾”与受者足太阴脾经形成了新的络属关系，移植“肾”相关疾病可以尝试通过选取脾经穴进行针灸治疗。但此结论还需排除冲门、府舍等穴位针灸效果源自局部取穴功效而非循经取穴功效的可能，也有待进一步累积病例进行多中心、大样本随机对照试验来验证。
　　综上所述，针灸疗法简便、廉验且不良反应极少，可能成为一条治疗肾移植术后并发症、提高移植肾远期存活率和患者生存质量的理想途径。其现代医学机制尚有待阐明，但“经络移植”概念的提出以及用经络学说来阐述移植肾“经络移植”的原理，将是中医理论的丰富和发展，对经络实质的研究也有启发意义，值得进一步探索发现。


本文摘自《针灸协同治疗慢性移植肾肾病：随机对照研究》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文原文作者：聂峰1，2、杨茜芸3、邓凯文4、孙煦勇2、董建辉2、李壮江2
作者单位：1.解放军303医院病理科，广西移植医学重点实验室移植病理实验室；2.解放军303医院移植医学研究院，广州军区器官移植中心；3.湖南中医药大学针灸推拿学院；4.湖南中医药大学第一附属医院
原文来源：《中国针灸》 2015年11月 第35卷第11期
[1]聂峰,杨茜芸,邓凯文,孙煦勇,董建辉,李壮江.针灸协同治疗慢性移植肾肾病:随机对照研究[J].中国针灸,2015,35(11):1110-1114.




【链接】


关于敲经络的问题
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=14089


“三一二”经络锻炼法
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对器官移植者中医经络研究的思考
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