2021，肾移植受者营养治疗官方指南

大光

　　由中国医师协会肾脏内科医师分会组织撰写的《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》正式发布（《中华医学杂志》2021年101卷第8期），指南详细介绍了针对CKD早期、透析前、终末期肾脏病血液透析和腹膜透析以及肾移植受者的营养不良治疗方案。
　　该指南推荐意见采用推荐强度和证据等级相结合的方法。
　　推荐强度分为：（1）推荐；（2）建议。
　　证据等级分为5级，A：高度确定（荟萃分析等）；B：中度确定（随机对照研究等）；C：低度确定（观察性研究等）；D：很低度确定（专家共识、专家意见等）以及未分级：不能明确推荐。
　　现将关于肾移植受者营养治疗推荐意见分享如下。

七、肾移植受者营养治疗实施方案

　　（一）蛋白质

【推荐意见72】肾移植术后应根据患者eGFR的变化适当调整蛋白质摄入量（2C）。
【推荐意见73】移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量1.4 g/kg/d，移植术后＞3个月推荐限制/低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6～0.8 g/kg/d为宜，并可补充复方α酮酸制剂0.12 g/kg/d（2C）。
　　【说明】
　　一项纳入5684例肾移植受者的观察性研究表明，术前肥胖不会降低移植术的成功率，虽然肥胖最终会导致各种问题，但术前低体重与移植术后失功显著相关。因此，术前需要摄取足够的蛋白质和热量，保持良好的营养状况，可以降低移植后风险，促进骨矿物质代谢平衡。
　　移植早期，由于大量的糖皮质激素使用，蛋白质消耗多，加之手术的应激，使得体内的蛋白质异化作用大增，肌肉保留更困难，因此需要摄取足够的蛋白质和能量维持正氮平衡，促进伤口愈合，降低感染风险，故推荐摄入的蛋白量大；而到移植后期，营养目标调整为减少肥胖，预防高血压、高血脂、高血糖，则不需要过量的蛋白质。
　　蛋白质的摄入随着移植的不同时期而不同，目前关于蛋白质摄入量尚无统一标准。一般认为在移植后的早期（一般4～6周），建议蛋白质摄入量为1.4 g/kg/d，足以纠正负氮平衡，肾移植受者逐渐恢复。如果出现慢性抑制物排异或者失功，则需要限制蛋白质的摄入，延缓肾脏病进展。
　　也有学者建议术后蛋白质摄入量为1.3 g/kg/d，稳定期间0.8 g/kg/d 。
　　一项长达12年的对照研究发现，限制蛋白质及钠摄入组（蛋白质0.8 g/kg/d，钠3 g/d）的预后好于非限制组（蛋白质1.4 g/kg/d，钠5 g/d）。
　　有专家建议移植术后早期，蛋白质摄入推荐量为0.8～1.5 g/kg/d。

　　（二）热量

【推荐意见74】术后早期热量摄入推荐维持在30～35 kcal/kg/d，稳定阶段推荐25～30 kcal/kg/d（2C）。
　　【说明】
　　肾移植受者术后体重都会有所增加，多为10%～35%，研究发现术后第1年超重肥胖高发，而这些都是移植后新发糖尿病的危险因素。
　　INTENT研究将肾移植受者分为营养干预组和对照组，观察移植后1年内肾移植受者的体重改变，从而得出营养干预的必要性。
　　因此，对于移植术后患者的体重管理十分重要，摄入的能量要保证维持在标准体重，维持良好的营养状况，但需要避免高血糖、高血压等。术后能量需求高，建议30～35 kcal/kg/d，到术后稳定阶段，推荐25～30 kcal/kg/d，维持标准体重即可。

　　（三）液体和无机盐

【推荐意见75】肾移植受者若尿量正常，一般不限制液体摄入量（2D）。
【推荐意见76】肾移植术后患者进一步控制高血压，将钠摄入量限制在3 g/d（2C）。
　　【说明】
　　肾移植后如肾功能恢复良好，尿量正常，一般不限制液体摄入量。
　　高血压在肾移植受者中较常见，并且是心血管疾病的危险因素，而心血管疾病是该人群发病和死亡的重要原因。肾移植后的钠摄入限制可否降低高血压带来的心血管风险缺乏相关研究，Bernardi等研究了48例肾移植受者，这些患者接受了规定的蛋白质（0.8 g/kg/d）、钠（3 g/d）和脂质（不超过总能量的30%）的摄入。每月测定患者的24 h尿素和尿钠排泄，并通过肌酐清除率和肾显像评估肾功能。该研究证实了长期限制3 g/d的钠摄入量，控制蛋白质摄入量可稳定移植肾功能。

　　（四）钙和磷的摄入

【推荐意见77】补充维生素D对成年肾移植受者的骨矿物质密度具有有益作用（2B）。
【推荐意见78】钙和维生素D补充联合治疗比单独补充维生素D更有效地保持骨矿物质密度（2C）。
【推荐意见79】饮食中钙的每日推荐摄入量为800～1 500 mg（2D）。
【推荐意见80】建议每日磷摄入量1 200～1 500 mg/d（2D）。
　　【说明】
　　移植后骨矿物质密度迅速下降，并且在移植后的前2年持续。
　　免疫抑制剂的使用，钙吸收减少和甲状旁腺功能亢进会导致移植后骨骼进一步弱化。使用维生素D或类似物（含或不含钙）似乎对预防骨折风险有益。
　　在一项前瞻性研究中，El-Husseini等将30例双能X线测定为低骨矿物质密度（z-score≤-1）的肾移植受者分为两组，对照组接受安慰剂，试验组每天口服0.25 μg阿法骨化醇。在研究前和研究结束时评估研究对象的骨代谢参数（全段甲状旁腺素、血清骨钙素和尿脱氧吡啶啉）和骨密度。随访1年后发现，对照组的腰椎骨密度从-2.2降至-2.5，而在试验组从-2.1升至-0.6（P＜0.001），且血清甲状旁腺素水平明显降低（P=0.042）。
　　Veroux等推荐饮食中钙摄入量为800～1500 mg/d，维生素D摄入量为0.25～0.50 μg/d。
　　尽管尚无研究证明单一药物（钙、维生素D或双膦酸盐）在预防骨质流失风险方面的有益作用，但这些药物的组合可明显降低骨折风险。
　　低磷血症是肾移植后的常见并发症，可能会影响多达90%的移植受者。
　　低磷血症可能会对肌肉系统产生负面影响，导致肌肉无力，在更严重的情况下甚至引起横纹肌溶解症。
　　低磷血症在大多数肾移植受者中持续存在，Teplan等推荐磷摄入量为1200～1500 mg/d。

　　（五）维生素和微量元素

【推荐意见81】不推荐在肾移植受者中常规补充叶酸降低同型半胱氨酸水平（2D）。
　　【说明】
　　高同型半胱氨酸在一般人群中与心血管疾病相关，但其作用仍有争议。补充叶酸、维生素B6和维生素B12会降低同型半胱氨酸水平。但是，由于目前尚无充分的证据表明同型半胱氨酸在心血管疾病发病中的作用，在肾移植受者中不建议添加维生素来降低同型半胱氨酸水平。

资料来源：
中国医师协会肾脏内科医师分会, 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会营养治疗指南专家协作组. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(8) : 539-559. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201211-03338.

【链接】

肾移植与营养治疗
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=31784

书摘：肾移植受者的营养
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=28859

　　《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》速读要点贴于楼下。

大光

2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南发布，3分钟速读要点
来源：医脉通肾内频道 2021年3月19日


　　营养不良是慢性肾脏病（CKD）常见的并发症，是CKD发生、进展以及心血管事件与死亡的危险因素。近日由中国医师协会肾脏内科医师分会组织撰写的《2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》正式发布详细介绍了针对CKD早期、透析前、终末期肾脏病血液透析和腹膜透析以及肾移植受者的营养不良治疗方案。


一、CKD营养不良的定义及评估


　　1. CKD营养不良的定义
　　CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。
　　CKD进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。2008年，国际肾脏病与代谢学会提出蛋白质能量消耗（PEW）的概念：机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。
　　专家组从 4 个方面［生化指标、非预期的体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和（或）热量摄入不足］制定PEW诊断标准，尤其是骨骼肌消耗情况，反映了肌肉合成、分解代谢异常的状况。



　　2. CKD营养不良的评估
　　营养评估是CKD患者营养治疗的基础，应根据患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量（BMI、皮褶厚度和上臂肌围）、饮食调查（饮食记录）、生化指标（清白蛋白、前白蛋白、胆固醇、三酰甘油、水电解质平衡等）、主观综合营养评估（SGA）以及人体成分分析和炎症指标的结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期监测，制定和调整营养治疗方案。


二、营养不良的监测


　　专家推荐意见：CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性，建议每 2～4 周监测1次，稳定期每3个月监测1次

三、推荐治疗方案总结


　　（一）CKD1-2期患者营养治疗推荐意见



　　（二）CKD3-5期患者营养治疗推荐意见



　　（三）透析患者营养治疗推荐意见



　　（四）肾移植受者营养治疗推荐意见


文献索引：中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）. 中华医学杂志. 2021; 101(8): 539-559.


原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/HYt2Tbvavjw-6nn-MCf3_g