淋巴细胞亚群在肾移植受者BK病毒肾病和急性排斥反应中的鉴别诊断价值

大光

　　肾移植术后急性排斥反应（AR）和BK病毒肾病（BKVN）是导致移植肾功能不全及移植肾功能丧失的两大主要原因。
　　免疫抑制剂在降低肾移植受者AR风险、延长移植肾存活时间的同时，也增加了发生BKVN的风险。目前尚无特效抗病毒药物，一旦发生BKVN，只能通过降低免疫抑制强度甚至停用免疫抑制剂达到自身抗BKV免疫的恢复，而这与AR的防治截然相反。因此，肾移植术后监测受体免疫功能变化，并且平衡排斥和感染这对矛盾尤为重要。淋巴细胞是机体执行免疫防御的主要细胞，T、B淋巴细胞亚群百分比和绝对数量的改变在很大程度上反映了机体的免疫功能状况。目前，临床常用流式细胞术检测外周血的淋巴细胞亚群，从而试图指导免疫抑制剂的调整以达到免疫系统的平衡。
　　但是，BKVN和AR两者的发病机制和临床表现存在较多相似之处，鉴别诊断存在困难，即便是移植肾穿刺活检有时也难以区分。淋巴细胞亚群在BKVN和AR的鉴别诊断方面有什么作用？中山大学附属第一医院器官移植中心对此进行了研究。


　　研究纳入2014年到2018年在本院接受移植肾活检的肾移植受者172例（术后时间均超过半年）。男性112例（65%），女性60例（35%），年龄（37±11）岁。
　　根据移植肾病理穿刺结果分为AR组68例，含急性体液排斥反应（ABMR）47例和急性细胞排斥反应（TCMR）21例，病理诊断均为ⅠA以上；BKVN组73例（病理诊断分期：A期14例，B期54例，C期5例）；移植肾功能稳定组（STA）31例。
　　所有受者接受他克莫司+吗替麦考酚酯+肾上腺皮质激素（激素）三联抗排斥治疗方案；除此之外，AR和BKVN组在行外周血淋巴细胞亚群检测前均未接受过其他相关抗排斥治疗，且外周血淋巴细胞亚群检测日期距移植肾病理穿刺在2周以内。所有入组受者均无同时或相继发生AR和BKVN。所有受者在入组前均未发生其他感染、骨髓抑制等并发症。除了围手术期以外，术后均未使用淋巴细胞清除剂。


　　研究结果显示：
　　（1）淋巴细胞亚群比例：
　　BKVN组CD3+CD8+T细胞比例（36.9%±11.9%）明显高于AR组（31.2%±10.0%）；BKVN组CD19+B细胞比例（8.5%±4.9%）明显低于AR组（13.2%±12.9%）和STA组（14.8%±13.4%）。
　　三组受者之间淋巴细胞、CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞以及CD16+CD56+自然杀伤（NK）细胞比例差异均无统计学意义。三组受者之间CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞比例差异也无统计学意义。
　　进一步比较AR组中ABMR和TCMR受者的外周血淋巴亚群比例差异也无统计学意义，同时BKVN组CD19+B细胞比例8.5%也明显低于ABMR组10.5%和TCMR组19.3%。
　　（2）淋巴细胞亚群绝对计数：
　　BKVN组CD19+B细胞数量(0.094±0.062)×10^9/L明显低于AR组(0.202±0.281)×10^9/L和STA组(0.198±0.190)×10^9/L。
　　三组受者之间淋巴细胞、CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞、CD3+CD8+T细胞以及CD16+CD56+NK细胞数量差异均无统计学意义。
　　进一步比较AR组中ABMR和TCMR受者的外周血淋巴亚群绝对计数，结果显示两组间CD19+B细胞数量差异无统计学意义，但BKVN组CD19+B细胞数量0.094×10^9/L明显低于ABMR组0.214×10^9/L和TCMR组0.176×10^9/L；ABMR组淋巴细胞、CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞、CD3+CD8+T细胞以及CD16+CD56+NK细胞数量均显著高于TCMR组，且这些淋巴细胞亚群的绝对计数与BKVN和STA组间差异均无统计学意义。
　　总之，本研究表明，BKVN组的CD19+B细胞的比例和绝对计数显著低于AR组，在进一步细分的ABMR组和TCMR组同样表现了BKVN时B细胞数量的显著抑制；而其他淋巴细胞亚群的比例和绝对计数差异均无统计学意义。这与马锡慧等的研究结果类似。马锡慧等的研究结果显示，与稳定组相比，感染BKV组的CD3+T细胞、CD3+CD8+T细胞、CD16+CD56+NK细胞和CD19+B细胞的绝对计数明显降低，CD3+T细胞、CD3+CD4+T细胞和CD19+B细胞的绝对计数诊断BKV感染的准确度较高，ROC曲线下面积分别为0.8472、0.8452和0.8115（马锡慧等《流式细胞术在肾移植术后感染中的诊断价值》，2018年）。


　　本研究未发现BKVN和AR之间的T细胞亚群差异有统计学意义。
　　研究者分析认为，这可能与不同研究中不同组之间使用的免疫抑制剂的种类不同有关。因为有报道显示他克莫司对免疫系统的作用主要是抑制T细胞的活化和增殖，而本研究入组的受者均使用他克莫司。另外，也可能与不同研究的研究对象差异有关，该入组的研究对象完全是病理确诊为BKVN的受者，而从BKV感染到发展至BKVN的过程机体的免疫系统将发生调整和重建，尤其是感染的同时还将通过增强机体的炎症反应和上调免疫应答等使免疫状态和淋巴细胞亚群发生变化，而BKV感染最终造成的BKVN才是临床所密切关注和需要防治的严重并发症。除此之外，还可能与接受过相关治疗有关，该入组的研究对象是病理确诊为BKVN或AR的受者，而在疾病确诊的前后可能会进行相关免疫抑制的调整，如BKVN的受者可能会降低免疫抑制强度甚至停用相关免疫抑制剂，这将使得机体自身的免疫应答上调，从而影响原有疾病状态下的免疫功能和淋巴细胞亚群数量；而对于AR受者则与之截然相反。


　　BKVN和AR都可以引起移植肾的功能障碍甚至功能丧失，且这两者临床表现相似，均表现为无症状的血清肌酐升高，同时病理表现为不同程度的炎性细胞的浸润。两者在发病的免疫学机制也存在着较大的重叠。
　　为什么两者在临床表现、病理表现、免疫学机制、鉴别诊断方面存在混杂因素呢？
　　研究者分析，首先，都是抗原识别，激活CD4+T细胞并分化为各类T辅助细胞（包括Th1、Th17、Th2或调节性T细胞），随后产生各种细胞因子和炎症趋化因子，从而导致移植物损伤。BKVN主要发生在使用免疫抑制剂的情况下，机体免疫状态的调整从而清除病毒同时造成BKV相关性的肾损伤，而AR表现为机体免疫系统对移植物发动攻击。目前，CD4+以及CD8+T淋巴细胞在移植物排斥反应当中起到的作用暂时不明。有部分学者认为CD4+T淋巴细胞是作为排斥反应所必需的一种免疫细胞,同时也有部分学者认为是CD4+与CD8+T细胞都是作为排斥反应所需的免疫细胞，对于各研究实验方法的不同，产生的结果也都不相同。但是多数研究提示T淋巴细胞亚群发生改变有可能和实验模型以及移植的器官类型存在关联，并且与排斥反应类型存在一定的关联性。上述所描述的排斥反应时免疫系统的变化与BKVN时类似，唯一不同的只是抗原的不同，一个是病原微生物，另一个是同种异体抗原，因此这也是T淋巴细胞亚群的检测在二者之间并无显著性差异的重要原因。在病理水平，组织内浸润细胞的表型在AR和BKVN间没有差异。此外，两者很可能是顺序发生的，因为处理BKVN时通常会降低免疫抑制强度，而这将有利于AR的发生发展。
　　因此，只有进行BKV特异性淋巴细胞的监测才能判断是否病毒复制被有效控制，而且还能很好的调节免疫状态以防止排斥反应的发生。另外，Dziubianau等研究提示，通过第二代基因测序分析T细胞受体（TCR）序列可能可以达到区别两者的目的。


　　最后，研究者指出，如果可以在BKVN以及AR发病前、发病时以及疾病治疗转归过程中系统、动态的监测外周血淋巴细胞亚群，有可能对肾移植术后的急性排斥反应以及BKVN的诊断与鉴别诊断起到更有效的帮助。

参考资料：黄炀,陈徐涛,叶力达那·努尔太,王锦源,王泽源,陈文芳,陈雁扬,邓荣海,罗谨权,黄刚.淋巴细胞亚群在肾移植受者BK病毒肾病和急性排斥反应中的鉴别诊断价值[J].中华器官移植杂志,2020(01):29-33.

【链接】


器官移植受者BK病毒感染和BK病毒性肾病临床诊疗规范（2019版）
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87093


101例移植肾BK病毒肾病的诊疗经验
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85860


美国经验：肾移植后BK病毒相关性肾病的管理
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85557


2018年美国移植学会年会热点：肾移植后的BK病毒感染
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75607


移植感染2019年ATC热点及新进展
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87059


他克莫司代谢率与肾移植术后早期BK病毒感染的关系
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86449