器官移植患者的中药合理应用与临床用药警戒

大光

　　北京中医药大学中药学院魏文斌等采用文献资料挖掘法梳理并总结器官移植患者的中药临床合理应用问题，提出中药用药警戒措施并示例警戒临床，为器官移植患者的临床合理用药提供参考。


　　一、器官移植患者人群用药特点
　　1.长期用药
　　对于器官移植患者而言，术前器官功能已经衰竭，甚者已累及机体其他器官功能，内环境紊乱，病情复杂，再加上术后由于适应性免疫应答反应引起的排斥反应，多数患者需要常规或终身使用免疫抑制药物治疗。
　　2.多药联用
　　器官移植患者机体情况复杂，移植早期排斥反应和感染之间的平衡常被打破，而移植后期慢性排斥反应与免疫抑制剂长期用药后的心血管病变、恶性肿瘤、肝或肾功能异常的现象亦常发生。这一现实状况决定了器官移植患者用药情况的复杂性，临床上中药常作为辅助药物与移植抗排斥药物联合应用，以降低毒副作用或者加强疗效。


　　二、器官移植患者用药需求
　　器官移植患者用药需求主要包括两个方面：移植的特殊需求和常见疾病的一般需求。
　　其中移植的特殊需求主要指免疫抑制剂。常用的免疫抑制剂包括化学类免疫抑制剂、生物类免疫抑制剂和中药类免疫抑制剂。化学类免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A(CsA）、来氟米特和西罗莫司等；生物类免疫抑制剂如抗胸腺细胞免疫蛋白、莫罗单抗-CD3、达利珠单抗和那他珠单抗等；中药类免疫抑制剂主要有雷公藤、冬虫夏草制剂、青藤碱、白芍总苷、苏木以及中药复方等，研究表明这些制剂都具有明显的免疫抑制效应。
　　器官移植患者术后常出现并发症，如糖尿病、高血压、血脂异常、癫痫等，针对这些常见疾病，临床常用药物与普通患者相同，但用药剂量、用药间隔等常有特殊要求。


　　三、潜在用药问题
　　1.抗排斥药的肝肾功能损害患者
　　进行器官移植后，排斥反应是影响移植物和患者长期存活的主要因素之一，患者需长期服用抗排斥药。然而，很多抗排斥药具有肝肾毒性及其他毒副作用。如CsA作为临床上最为常用的免疫抑制剂之一，肝、肾毒性较大。据报道，器官移植后应用CsA肾毒性的发生率在25%～37%。雷公藤作为常用的中药免疫抑制剂，其主要成分雷公藤甲素所致的器官毒性时有发生。根据原国家食品药品监督管理总局的统计数据（2004年-2011年），雷公藤不良反应共报道839例，严重病例73例。其中肝脏、肾脏是其毒性作用的主要靶器官，并且急性肝脏、肾脏功能衰竭是雷公藤甲素相关死亡的主要原因。
　　2.多药联合应用
　　在器官移植中，不可避免地要将免疫抑制剂、抗感染药物以及其他维持移植器官功能的药物合并使用，以致发生药物间的相互作用。有研究表明环孢素和降脂药物的相互作用可导致严重不良反应，如肌毒性、肾毒性、高血压、葡萄糖不耐受和低血脂等。免疫抑制剂与抗感染药物合用时也会发生不良反应，可能会使免疫抑制剂浓度降低或升高、排斥反应增加、毒性加大等。


　　四、用药警戒措施
　　1.避免过度干扰免疫系统
　　器官移植后，防治移植排斥反应最为有效的措施就是给予免疫抑制药物，从而提高移植的生存率。根据不同的移植患者采用个体化的药物治疗方案，既能让患者具有一定的免疫系统保护功能，又能避免免疫排斥反应发生，这就需要医护人员用药时寻找最佳平衡点，避免过度干扰免疫系统，以保证疗效而又不出现不良事件。
　　2.合理精简用药
　　器官移植患者由于自身病情的特殊性，临床用药十分复杂，多种药物联合应用所造成的药物间相互作用还未全部清楚。故在药物使用过程中，尽量减少过多药物合用，避免同时使用有相同毒性的药物，且需密切观察患者病情的变化。必须共同使用时，应调整给药方式及剂量。临床用药过程中因药物相互作用发生不良反应时，应立即采取相应措施进行干预，减少药物的用量，必要时停用或换用其他药物治疗。
　　3.减轻肝肾负担
　　器官移植患者的器官大都处于终末期衰竭期，机体状态非常差，肝肾功能低下或基本丧失，而且在器官移植手术中肾移植与肝移植占很大比例，肝、肾作为人体最重要的两大代谢器官，对人体生命的正常运作至关重要。故器官移植患者移植手术前后用药都应注意减轻肝肾负担，对于CsA、雷公藤等具有肝肾毒性的药物，应减少用量或配伍其他药物进行防治。
　　4.定期监测
　　供者器官进入受者体内后，打破了受者体内固有的免疫平衡状态，随着移植时间的延长，供-受者之间由激烈对抗逐渐趋向和谐共存的新平衡。这一过程需要长期药物治疗，应定期监测血药浓度，关注患者体内平衡状态，及时调整用药方案与生活状态。


　　五、用药警戒示例
　　1.含雷公藤甲素中药
　　雷公藤甲素为雷公藤属植物主要药效物质基础，亦是其主要毒性成分，该属植物有雷公藤Tripterygium wilfordii Hook.f.、昆明山海棠Tripterygium hypoglaucum (Levl.) Hutch.、东北雷公藤Tripterygium regelii Sprague et Takeda 3个物种。雷公藤甲素具有肝脏毒性、肾脏毒性、胃肠道毒性、生殖系统毒性、心脏毒性、血液毒性等，并且有效剂量与中毒剂量极为相近，导致难以准确掌控其剂量。提示器官移植患者使用含雷公藤甲素的中药时应注意剂量，切忌滥用。
　　2.含马兜铃酸中药
　　据报道服用含马兜铃酸中药的肾移植患者术后发生继发肿瘤的风险增加。故含马兜铃酸的中药，如马兜铃、天仙藤、关木通、广防己、青木香、寻骨风、朱砂莲、细辛，以及国家药品监督管理局公布的含马兜铃酸的上市中成药，如喘息灵胶囊、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡鸣丸等，器官移植患者都应该慎用，而且马兜铃酸本身具有致肝肾损伤的潜在毒性，使用剂量过大和使用时间过长都会导致马兜铃酸中毒。因此，在使用此类药物时，要注意剂量，避免长时间用药，促进此类药物的安全有效使用。
　　3.其他肝肾毒性中药
　　器官移植患者应慎重使用具有肝肾毒性的中药。如千里光、何首乌、补骨脂、大黄、番泻叶、麻黄、苍术等，器官移植患者在使用此类药物时，应注意合理配伍，药量控制在规定的安全范围内，密切监护肝肾功能。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：魏文斌,郭凡帆,林志健,张冰.器官移植患者的中药合理应用与临床用药警戒[J].中华中医药杂志,2021,36(01):103-105.


【链接】


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