成年男性肾移植受者10年内骨密度及骨生化指标的自然变化

大光

　　成功的肾移植能够迅速纠正肾功能异常，但骨量丢失依旧是肾移植受者的重要问题。江西省人民医院（南昌大学附属人民医院）观察了男性肾移植受者在自然状态下，即没有接受过任何抗骨质疏松治疗的情况下，肾移植后10年内骨密度（BMD）及骨生化指标的变化，结果表明，男性成年肾移植后肾功能得到改善并一直维持稳定，但BMD仍呈下降趋势，骨生化标志物10年内自然变化逐渐趋于平稳。


　　一、临床资料
　　2018年8月至2019年9月江西省人民医院（南昌大学附属人民医院）骨质疏松门诊、移植门诊定期随访的成年男性肾移植受者参加评估。
　　排除标准：女性；年龄小于18岁；全身疾病、长时间制动、肝脏疾病、库欣综合征、长期腹泻或是吸收障碍疾病、甲状腺疾病，多器官移植及移植龄大于10年。
　　纳入标准：不符合排除标准；认知功能正常并签署知情同意书。
　　共有成年男性肾移植受者141例患者纳入研究，平均年龄（40.94±8.90）岁，平均体质量指数（BMI）（22.21±3.06）kg/m2。
　　其中脆性骨折者5例，分别是左前臂1例，锁骨1例，尺桡骨1例，腰椎2例。完成胸腰椎侧位片的患者无一例发生胸腰椎压缩性骨折。多数患者肾功能处于CKD1～2期（90.78%）。
　　所有患者均使用糖皮质激素（以泼尼松计算），目前使用量在5～10mg/d之间134例，占95.06%。激素使用时间（月）与移植龄（月）相等。
　　患者平均移植年龄（37.57±9.99）岁，平均透析时间为12（6.48,36）个月，平均移植龄29（12,63）个月。
　　48例患者并发有高血压（34.04%）,10例患者并发有糖尿病（7.09%，病史+空腹血糖≥7.0mmol/L，无餐后两小时血糖）。
　　患者平均血清肌酐（CR）为118（102.5,139.5）μmol/L，血钙（Ca）为（2.64±0.14）mmol/L，血磷（P）为（0.95±0.20）mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）为76（62,100）U/L，1型原胶原N-端肽（P1NP）为57.60（42.90,78.45）ng/mL，β1型胶原交联C-末端肽（βCTX）为0.76（0.50,0.98）ng/mL，全段甲状旁腺素（iPTH）为75.93（50.21,111.68）pg/mL，25羟基维生素D[25（OH）D]为（25.28±9.41）ng/mL。


　　二、不同位置双能X线吸收测量仪（DXA）对BMD的诊断
　　在成年男性肾移植受者中，骨量丢失者72例，占51.06%。通过腰椎BMD诊断骨量丢失者69例，占骨量丢失人群的95.83%；而单独通过全髋及股骨颈BMD诊断者分别只有3例（占4.17%）及17例（占12.06%）。


　　三、股骨颈、全髋、腰椎BMD随着移植龄延长的变化
　　全髋、腰椎、股骨颈的BMD均随移植龄延长呈下降趋势，股骨颈的BMD随着移植龄的延长，下降呈显著统计学差异（P=0.005）（图1）。



　　四、骨生化指标随着移植龄延长的变化
　　随着移植龄时间延长，Ca浓度有轻度下降，而P浓度逐渐升高，P1NP、ALP、βCTX、PTH浓度均呈逐渐下降（图2）,25（OH）D浓度先逐渐上升再逐渐下降。Ca、P、PINP、ALP、βCTX、PTH、25（OH）D的浓度变化差异均具有显著统计学意义（均P＜0.05）。将Ca、P、PINP、ALP、βCTX、PTH、25（OH）D浓度与移植龄纳入直线回归方程，发现移植龄和血P（P=0.002）、25（OH）D（P=0.007）呈正相关，和βCTX（P=0.006）呈负相关。



　　五、讨论
　　本研究报告是141例成年男性肾移植受者的横截面研究，人群的特点：相对年青，平均年龄（40.94±8.90）岁；有着比较长的移植前等待时间，中位数为12个月，接受移植手术时正当壮年，平均年龄（37.57±9.98）岁，体重适中，平均BMI为（22.21±3.06）kg/m2，肾功能比较稳定，最重要的是从未接受过任何抗骨质疏松药物治疗。以本研究定义，骨量丢失的患病率是51.06%，骨量丢失的人群占了成年男性肾移植人群的一半以上。
　　肾移植后患者的BMD长期变化仍然存在争议，多数研究认为肾移植后患者的BMD逐渐下降，前6个月BMD下降4%～10%，6～12个月下降速度放慢，为2.6%～8.2%，但总体还是呈下降趋势。本研究结果显示，移植后腰椎、股骨颈和髋关节的BMD总体均呈下降趋势，尤其是股骨颈的BMD下降具有统计学意义（P=0.005）。研究人群肾移植后肾功能得到了改善并一直维持稳定，90.8%的患者GFRs维持在1～2期。因为研究缺乏移植时和移植前的BMD，无法得出BMD下降的原因，潜在原因可能是：（1）糖皮质激素持续使用（即使是非常小的剂量如5～10mg/d）可能会导致持续的骨丢失。（2）和年龄相关的BMD下降。（3）可能有部分患者进入了更年期，出现与性激素分泌减少相关的骨丢失。而得出移植后受者的BMD维持不变甚至还会增加的研究几乎都给予了骨质疏松的干预，比如骨化三醇、二膦酸盐等。
　　在成年男性肾移植受者中，骨量丢失诊断价值最大是腰椎BMD。股骨颈、腰椎、髋关节的松质骨和皮质骨的比例不一样，对理化因素的敏感性也不一样，因此不同位置的BMD对患者存在不同的临床意义。在肾移植受者中骨折的发生率7%～11%，比普通人群要高4倍，并且好发骨折部位是相对于中轴骨，外周骨更加常见，本研究5例患者发生骨折的部位外周骨和中轴骨都存在。本研究人群骨折的发生率并不高，为3.55%，可能是因为人群偏青壮年，并有着较好的肌酐清除率。在普通人群中BMD与骨折具有良好的相关性，但在肾移植后人群还需要更多的数据支持，因本组骨折例数少，不能判断BMD的改变与骨折之间是否存在相关性。
　　骨生化指标的变化可能是因为肾功能受损、糖皮质激素及一些免疫抑制剂的使用所导致。肾移植迅速改善了肾功能，而且随着移植龄的延长，糖皮质激素及免疫抑制剂每日的维持剂量比较小，这些危险因素的去除或减轻，是否能够使骨生化标志物的改变趋于平稳甚至恢复正常？在没有任何抗骨质疏松治疗干预下，我们可以观察到我们人群的骨的生化标志物的变化：Ca浓度逐渐升高，P浓度逐渐下降，两者逐渐趋于正常。代表骨吸收和骨形成的生化标志物均在逐渐下降。血P、25（OH）D浓度与移植龄呈正相关，βCTX浓度与移植龄呈负相关。总的说来，骨生化标志物的10年自然变化逐渐趋于平稳。但在肾移植受者中，骨生化标志物对预测骨量丢失及骨折的敏感性和特异性而言，其临床意义受到限制。
　　对成年男性肾移植患者进行BMD测量，对骨及骨病的了解是有限的，缺乏骨质量和骨强度的评估，当然这在普通人群中也是一个很大的难题。本研究横截面设计，缺乏移植前和移植基线时的BMD数据，具有局限性，需要下一步前瞻性、纵向的临床研究。但本组人群未接受过任何抗骨质疏松的干预，观察其BMD及骨生化指标10年内自然改变，相信能够对男性肾移植受者的骨病的管理和治疗提供新的临床依据。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：王晨秀,霍亚南,林安华,熊昌辉,朱文怡,邓颖,张娜,黄水金,李新长,沈群.成年男性肾移植受者10年内骨密度及骨生化指标的自然变化[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2021,14(02):108-113.


【链接】


器官移植后骨质疏松症
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肾移植术后矿物质和骨异常
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