实体器官移植术后腹泻的深度解析

大光

实体器官移植术后腹泻的深度解析
作者：陈虹、范铁艳、邱爽、徐光勋（北京清华长庚医院肝胆胰中心）
讲述：陈虹


　　腹泻是实体器官移植受者术后最常见的症状之一。腹泻的原因复杂，有时是多种因素共同作用的结果，明确引起腹泻的原因对于治疗来说至关重要。腹泻在大多数情况下不会引起严重的临床后果，但如未得到及时诊治，也会影响患者生活质量，甚至会降低移植物存活率和患者生存率。本文介绍了腹泻的一般知识、器官移植术后腹泻的诊治流程和诊治经验，对肾移植术后腹泻的经典研究“DIDACT研究”进行了讲解。


　　一、腹泻的定义
　　腹泻（diarrhea）：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。
　　具体指标：解液状便，每日3次以上，或每日总量＞200g，含水量＞85%。


　　二、腹泻的生理基础：
　　正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠黏膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L，其中空肠吸收水分3～5L，回肠2～4L，结肠1～2L，最终随粪便排出的水分100～150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。
　　腹泻发病基础涉及到消化、吸收、分泌、排泄、免疫等诸多方面。


　　三、腹泻的分类及分级
　　腹泻的分类：
　　（一）按起病缓急分为急性和慢性。
　　急性腹泻：起病急，病程2～3周，多为感染所致。
　　慢性腹泻：起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。
　　（二）按腹泻的性质分为：
　　①渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收。
　　②分泌性腹泻：肠道黏膜分泌过多液体。
　　③渗出性腹泻：血浆、黏液、脓血的渗出，多见于炎症。
　　④动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收是，如甲亢、某些药物作用。
　　⑤吸收不良性腹泻：肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍，如慢性胰腺炎、小肠综合征。
　　（三）按腹泻是否为医源性分为：
　　①治疗相关性腹泻，包括抗菌药物相关性腹泻、免疫抑制剂相关性腹泻、化疗相关性腹泻、肠内营养相关性腹泻、放疗相关性腹泻。
　　②疾病相关性腹泻，包括结肠激惹综合征、各种病原菌感染、移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）、移植物抗宿主病（GVHD）、移植术后新发炎症性肠病、结肠癌。
　　腹泻的分级：
　　按照腹泻次数及严重程度，从轻到重共分为5级。
　　1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻度增加。
　　2级：大便次数增加4～6次/日，排出物量中度增加，不影响正常生活。
　　3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活。
　　4级：危及生活（如血液动力学衰竭）。
　　5级：死亡。


　　四、各种免疫抑制剂导致腹泻的发生率的比较
　　回顾早期不同文献报道的各种免疫抑制剂导致腹泻的发生率，吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素是比较容易引起腹泻的免疫抑制剂。

　　关于MMF（吗替麦考酚酯）引起腹泻的原因，至今仍不是非常明确。有研究认为MPA（麦考酚酸）相关的胃肠道反应源于药物的全身作用而非局部的胃肠道刺激。MPA类药物的胃肠道病理表现类似于克罗恩病或胃肠型移植物抗宿病，从组织学看，其存在两种可鉴别的形态学特征：炎症性肠病样MPA相关毒性与移植物抗宿主样MPA相关毒性。由于胃肠道上皮细胞的生长与增殖可能部分依赖于嘌呤的从头合成途径，而MPA对嘌呤合成的抑制导致了腹泻的发生。这种胃肠道副反应是所有MPA前体药的共性。有研究显示MMF与EC-MPS治疗的胃肠道不良反应发生率之间无显著差异，移植界对于将MMF转换为EC-MPS（麦考酚钠肠溶片）能否改善腹泻，仍存在较大争议。


　　五、器官移植术后腹泻的诊疗步骤
　　实体器官移植术后腹泻的七步诊治流程分别是：停用可能引起腹泻的非免疫抑制药物、粪便微生物学检查、排除巨细胞病毒感染、排除肠道菌群失调、调整免疫抑制方案、结肠镜检查、经验性治疗。
　　强调对于器官移植术后的腹泻需采取排除法确认胃肠道反应的原因，避免在原因不明的情况下降低或停用免疫抑制剂引起急性排斥反应（AR）增加。


　　六、常见的腹泻治疗药物
　　在腹泻的治疗方面，按照药物的作用机制将止泻药物分为6大类：
　　①肠蠕动抑制剂：易蒙停（洛哌丁胺。轻症、炎症性腹泻一般不用。）、苯乙哌啶、阿片类等。
　　②抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂等。
　　③黏膜保护剂：思密达（蒙脱石散）、硫糖铝等。
　　④微生态制剂：培菲康、整肠生、美常安等。
　　⑤收敛止泻剂：药用碳（民间有一种把馒头、面粉烤糊后的用法类似于药用炭。）、铋剂、鞣酸蛋白等。
　　⑥胃肠道平滑肌钙离子通道阻断剂：曲美布汀、得舒特（匹维溴铵）等。
　　移植术后腹泻需根据不同病因采取相应的止泻药进行治疗。


　　七、比利时一项关于肾移植患者严重腹泻的经典研究：DIDACT研究
　　DIDACT研究是2006年发表的比利时一项大型的、多中心前瞻性研究，纳入了16个移植中心、108位出现了严重腹泻的肾移植患者。其中约50%的患者，在接受抗感染治疗、调节饮食或者停用腹泻相关非免疫抑制药物后，腹泻得到了解决。
【Maes B et al. Severe diarrhea in renal transplant patients: results of the DIDACT study.[J]. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons, 2006, 6(6) : 1466-72.】


　　（一）研究设计


　　（二）研究目的


　　（三）研究对象


　　（四）临床资料


　　（五）处理肾移植后腹泻的七步法：
　　1、停用可能引起腹泻的非免疫抑制药物

　　2、粪便微生物学检查

　　3、排除巨细胞病毒感染

　　4、排除肠道菌群失调

　　5、调整免疫抑制方案

　　6、结肠镜检查

　　7、经验性治疗

　　七步法处理肾移植后腹泻的总体结果：


　　（六）讨论


　　（七）结论：
　　肾移植受者发生严重腹泻的病因复杂，正确诊断此类患者严重腹泻的原因有助于保护移植受者的移植物存活。在肾移植受者中观察到的大部分严重腹泻与免疫抑制治疗无关，不可将减量或停用免疫抑制药物视为治疗腹泻的首选方案。应排除其他因素，正确诊断腹泻的原因，通过抗感染药物、停用那些可诱发腹泻的非免疫抑制药物、改变饮食和其他经验性治疗等，以有效治疗腹泻，免疫抑制方案的调整往往放在最后几步。


　　八、本中心腹泻诊治病案举例
　　介绍了本中心5个不同病因的器官移植术后腹泻的临床病例和诊治经验。
病例１

病例２

病例３

病例４

病例５


　　九、小结：
　　腹泻是移植受者常见症状之一。腹泻的原因复杂，有时是多种因素共同作用的结果。腹泻在大多数情况下不会引起严重的临床后果，但如未得到及时诊治，也会导致严重后果。绝大多数的腹泻经过认真诊治均能达到治愈。


本文据视频整理，仅供学习参考。视频来源：陈虹,范铁艳,邱爽,徐光勋.实体器官移植术后腹泻的深度解析[J].实用器官移植电子杂志,2021,9(01):56.


【链接】


肾移植术后腹泻的原因和治疗：被低估了的原因
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肾移植后为何会腹泻？又该如何治疗？
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免疫抑制剂血药浓度与肾移植术后腹泻的关联性分析
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肾移植术后腹泻对他克莫司的影响
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靖X～君子不器

我是肝移植术后4年，术后总体恢复良好，可以正常生活，工作，运动，但唯一困扰我的就是腹泻。非常容易腹泻，吃的多了，油了，有时情绪不好都容易腹泻，所以人比较偏瘦。也尝试过各种益生菌等作用不大，观察大便主要是消化不好，非常符合中医说得脾虚，但出于谨慎未用过中药。个体差异吧，病友也有被腹泻困扰的，但也没有更好的办法。觉得麻烦也没做过肠镜，大便检测等。

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