机械抽吸术治疗移植肾静脉血栓形成一例

大光

　　移植肾静脉血栓形成的发生率为0.1%～8.2%，多发生在术后1周内，是术后早期移植物切除的主要原因之一。移植肾静脉血栓形成直接影响移植肾血液回流，并影响肾功能，甚至导致肺栓塞等威胁生命的严重并发症。
　　目前，移植肾静脉血栓形成的处理方式主要为溶栓及开放手术治疗。但两种方案都存在局限性，溶栓术使受者出血风险增高，需要频繁监测凝血情况，且溶栓效果有限；开放手术增加受者创伤，并增加移植肾血管损伤的风险。
　　近年来，AngioJet机械血栓抽吸术受到国内外广泛重视，其治疗急性血栓疾病的优势明显。其抽吸血栓速度快、尿激酶用量少、出血风险小，可显著减轻血栓负荷。此技术已经广泛用于临床血栓性疾病的治疗。
　　青岛大学附属医院报告AngioJet机械血栓抽吸术治疗1例移植肾静脉血栓形成受者，效果良好。


　　一、病例资料
　　受者女性，33岁。因“慢性肾功能不全”于2020年6月13日在青岛大学附属医院行肾移植手术，术后恢复顺利。血肌酐降至49.8μmol/L出院。
　　免疫方案：吗替麦考酚酯分散剂，0.5g，1次/d；他克莫司，2mg，2次/d；甲泼尼龙，12mg，1次/d。


　　二、症状与体征
　　肾移植术后1个月，突发阵发性呕吐4小时，呕吐液体总量约2500ml。受者呕吐后出现一过性意识不清，呼之可应答，家属给予测量血压，未测到。2分钟后受者自行恢复意识，清醒后血压恢复正常，自行测量血压110/70mmHg。
　　入院急诊后，受者呕吐停止，复查血压110/80mmHg；查体腹平软，右下腹可触及移植肾，移植肾周无压痛、反跳痛。未见明显阳性体征。急查肾功能示：肌酐239μmol/L。
　　行快速补液，对症处理。治疗12小时，补液约3500ml，补液期间血压维持于120/80mmHg左右，排尿一次，约200ml。此后受者无尿；并逐渐出现右下肢肿胀感，无移植肾区胀痛。查体：右下肢肿胀，移植肾区无压痛，膀胱区无膨隆。彩超检查：移植肾内三级血流信号稀疏，肾静脉血栓形成；右侧髂静脉血栓形成，右侧股静脉上段血栓形成。复查血肌酐已升至467μmol/L。


　　三、诊断与处理方法
　　经与院血管外科讨论，考虑移植肾静脉血栓可能，决定行介入造影检查。根据检查结果，行AngioJet机械血栓抽吸术。术前受者已无尿24小时。
　　受者在局部麻醉下行下腔静脉血栓滤网置入术+髂静脉机械血栓抽吸术+移植肾静脉机械血栓抽吸术+移植肾静脉置管溶栓术，手术顺利。
　　术后造影示髂静脉、股静脉血流通畅，肾静脉留置溶栓导管，持续泵入尿激酶溶栓。留置导尿管观察尿量变化。受者术后恢复情况如图1所示，术后留置溶栓管3天，根据情况调整尿激酶泵量。导尿管留置5天。



　　四、治疗效果
　　术后受者下肢肿胀明显缓解，尿量逐渐恢复，血肌酐平稳下降，出院时血肌酐降至111μmol/L。连续随访至今，肾功能稳定。术后恢复情况如表1。



　　五、讨论
　　移植肾静脉血栓多见于移植术后早期，常见的原因包括供、受者及外科技术等。肾移植术后1个月发生的肾静脉血栓较为少见，结合受者病史及术后恢复情况，分析诱因如下：(1)长时间剧烈呕吐，短时间造成大量体液丢失，血液高凝状态；(2)血容量不足，出现一过性血压下降，血流速度减慢；(3)受者体型消瘦，呕吐体位反复挤压移植肾区，可能造成移植肾压迫。由于起病隐匿、进展较快；等受者发现时往往已经错过最佳治疗机会。
　　目前，对于早期部分血栓形成可行溶栓或抗凝治疗。对于大面积栓塞病例，一般采取尽早手术探查，术中如探查移植肾有保留价值，切开肾静脉取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合。然而此种方式需阻断肾脏血供，反复的缺血再灌注过程进一步加重肾损伤，甚至导致严重移植肾功能延迟（DGF）。受者的静脉血栓已由移植肾静脉延伸至髂静脉及股静脉，血栓范围过大，不具备开放手术指征。
　　近年来，AngioJet机械血栓抽吸术在血栓治疗领域得到了广泛应用。AngioJet机械吸栓系统主要利用导管腔内高速流动的液体产生导管周围的低压区，将血栓在负压下吸入导管内，血栓被高速水流击碎后随之排至体外。其优势在于能在短时间内清除血栓主干，解除静脉梗阻，减少尿激酶的使用量及减少出血风险。但是，血管造影手术中造影剂的使用，以及吸栓过程中破坏红细胞导致血红蛋白释放，都将加重肾脏负担。因此，严重肾功能不全受者行AngioJet机械血栓抽吸术需严格评估。查阅国内外文献，目前暂无此方法用于治疗移植肾静脉血栓的报道。
　　此病例发现肾静脉及髂外静脉、股静脉广泛血栓时肌酐已升至467μmol/L，如采用传统的开放手术或溶栓术，血栓极难清除。此病例血栓治疗采用血管内介入机械吸栓术，血栓区局部使用尿激酶喷洒溶栓，手术时间100分钟，肾静脉主干血栓基本被完全清除，血栓清除后数分钟可见尿液引流。随后受者进入多尿期，血肌酐迅速下降，此时应注意预防电解质紊乱。
　　与开放手术相比，此方案降低了手术风险；术后局部放置溶栓管，相比全身溶栓，大大减少了溶栓药的使用量，减少了术后出血的风险。
　　术后1个月，受者血肌酐降至99μmol/L，彩色多普勒超声检查血流信号正常，随访至发稿时（术后3个月）肾功能稳定。
　　因此，研究者认为AngioJet机械血栓抽吸术可作为移植肾静脉血栓的治疗方法，术前需慎重评估血栓情况及受者身体耐受能力。然而，此方法主要针对新鲜血栓治疗，治疗有时限性。另外，高昂的耗材费用可能限制其在临床的广泛推广应用。


本文仅供学习参考参考，完整准确内容请查阅原始文献：纪建磊,李树娟,马晓静,焦学飞,黄涛,王清海,王洪阳,郭琛,曹延炜,董震.机械抽吸术治疗移植肾静脉血栓形成一例[J].中华器官移植杂志,2021,42(09):557-558.