血糖变异系数对肾移植预后的预测价值

大光

　　肾移植术后各种并发症的发生受多种因素影响，包括免疫抑制剂、感染、血糖等因素。其中血糖对肾移植预后的影响多集中在术前合并糖尿病，或术后新发糖尿病的研究，而对于术前无糖尿病患者术后血糖对预后的影响研究较少，暂无明确报道。
　　肾移植术后经常会出现高血糖，这是由于免疫抑制剂对葡萄糖代谢的影响，以及既往糖尿病的存在。除了冠状动脉旁路移植术外，对于手术后特定的血糖控制范围的证据有限，在一般情况下推荐围术期血糖控制标准为5～10mmol/L。然而，这些围术期血糖控制指标可能不适合终末期肾功能衰竭患者。终末期肾功能衰竭是一种分解代谢和胰岛素抵抗状态，本身可能存在葡萄糖代谢异常，但空腹血糖往往是正常的。既往研究表明，在无糖尿病的肾移植人群中，糖耐量试验中2h血糖水平与长期病死率之间存在独立的、持续的关系。同时有证据显示，在移植入院期间低血糖和高血糖对肾移植预后都有不良影响。因此，目前肾移植术后血糖目标在多少合适尚不清楚。而血糖变异系数是用于测量血糖变异性，定义为血糖的标准差与平均血糖值的比率。血糖变异性的测量被用来确定血糖的波动性，得分越高，表明变异性越大。
　　西安交通大学第一附属医院汪博等回顾性研究了肾移植后的早期空腹血糖水平对肾移植预后的影响，以及血糖变异系数在肾移植预后中的预测价值。


　　一、一般资料
　　选择西安交通大学第一附属医院2017年1月到2018年12月行肾移植手术患者611例。
　　纳入标准：首次肾移植患者；年龄大于或等于18岁。
　　排除标准：术前合并糖尿病；术后14d内出现严重肾脏相关并发症（移植肾失功，移植肾梗死，移植肾切除）；术后14d内死亡患者；失访。
　　最终共有565例符合标准患者纳入本项研究，其中男395例，女170例；收集术前移植相关基本资料、生化指标，术中麻醉相关指标，术后空腹血糖、生化指标及相关并发症等，计算血糖变异系数。随访时间1年。
　　预后评估：以西安交通大学第一附属医院诊断的移植物丢失（指有功能的移植肾死亡，移植肾切除，再次恢复透析，再次移植或恢复到移植前的肌酐水平）和肾移植受者死亡作为严重不良预后的评估标准。
　　空腹血糖检测：以肾移植术后每日空腹采集的静脉血中的血糖结果为标准，连续纳入术后14d的空腹血糖结果作为预测因素。


　　二、结果
　　（一）肾移植预后与基本特征相关性
　　肾移植预后和年龄呈正相关，严重不良预后组的年龄为(31.74±8.26)岁，无严重不良预后组的年龄为(35.64±9.33)岁，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　供肾来源同样影响预后，循环死亡捐献（DCD）和活体供肾发生严重不良预后的比例较高（P<0.05），见表1。



　　（二）空腹血糖和预后关系
　　和无严重不良预后组相比，肾移植术后发生严重不良预后组空腹血糖整体水平偏低，前7d差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　多因素线性回归分析显示，调整了年龄、供肾来源、肾功能延迟恢复（DGF）、急性排斥反应后，前7d差异有统计学意义（P<0.05），见表3。



　　（三）血糖变异系数和预后的关系
　　严重不良预后组血糖较无严重不良预后组低，差异有统计学意义（P<0.05），见图1。

　　对无严重不良预后组做血糖变异系数工作特征曲线（ROC），纵坐标代表血糖变异系数预测无严重不良预后的灵敏度。计算得ROC曲线下面积（AUC）为0.88，95%CI为0.837～0.918，提示血糖变异系数在预测无严重不良预后时准确性高；根据ROC计算截断值、阳性预测值（PPV）、灵敏度和特异度。当截断值为0.26，其假阳性率和假阴性率比例最为合适，灵敏度为63%，特异度为100%，阳性预测值100%，见图2。




　　三、讨论
　　肾移植受者移植物丢失和死亡风险增加，急性排斥反应、心血管疾病（CVD）、肥胖和手术操作是主要的危险因素。但并不能完全解释肾移植后移植物丢失和长期死亡率增加的原因。根据文献报道，肾移植术后血糖异常可能和肾移植受者病死率相关。EL等指出移植后糖尿病（PTDM）与病死率之间存在关联，PTDM的发展具有严重的后果，不仅会造成移植物排斥、移植物丢失和感染并发症，还会影响患者的生存和心血管疾病的风险。早期发现和处理PTDM对于延缓或避免糖代谢异常对患者和移植物存活的影响至关重要。HAP等研究结果表明，有14%的患者在肾移植后1年内发展为PTDM，同时提示移植前的血糖异常对PTDM的发展没有明显的影响。更有研究报道指出，在被诊断为PTDM的肾移植受者（RTR）中，移植物功能下降更快，总体移植物存活预期更低。
　　本研究结果显示，和无严重不良预后组相比，严重不良预后组术后7d平均空腹血糖偏低，差异有统计学意义。根据空腹血糖值计算的血糖变异系数制作的ROC曲线计算AUC值为0.88，提示血糖变异系数预测无严重不良预后准确性高；灵敏度为63%，特异度为100%，阳性预测值为100%，截断值为0.26，提示当截断值为0.26时，预测价值最大。
　　本研究发现，供肾来源中DCD供肾及活体供肾发生严重不良预后的比例较高。目前大量文献显示，活体供肾在减少肾移植术后并发症及改善远期预后方面均存在明显优势。但COHEN等报道，直系亲属活体肾移植术后移植物丢失及受者死亡率更高，分析认为受者性别、捐赠者年龄和供受体HLA的匹配程度是其影响因素。
　　肾移植术后早期血糖升高受多因素影响，其中，免疫抑制剂的应用是主要原因。既往研究表明，肾移植术后免疫抑制剂（他克莫司）的使用，会抑制胰岛细胞分泌，导致血糖的增高，但降低了急性排斥反应和移植物丢失的发生风险。VALDERHAUG等研究结果表明，肾移植术后新发糖尿病患者中，仅有50%的患者空腹血糖≥7.0mmol/L。因此作为连续变量的血糖监测，并不足以预测新发糖尿病和严重不良预后的发生。而血糖变异系数是目前预测糖代谢异常及远期死亡的预测因子之一。CAI等在1项回顾性研究中，将158例确诊为重症急性脑卒中的患者分为存活组和死亡组，通过分析结果得出血糖变异性是重症急性脑卒中患者死亡的独立预测因子，而平均血糖水平与患者的预后无明显的相关性。因此，虽然两组之间平均血糖水平差异有统计学意义，但由于免疫抑制剂、受者术前情况等多种因素影响，单独依靠空腹血糖水平预测严重不良预后是不可靠的。而血糖变异系数是反映肾移植术后早期血糖的整体波动情况，稳定性强。通过血糖变异系数计算的AUC及截断值在预测无严重不良预后准确性高。
　　由于每一例肾移植受者术后不可能每天测量空腹血糖，因此数据和结果可能存在偏差。同时本研究为1项回顾性的单中心研究，有很大的局限性。
　　目前，肾移植血糖相关研究主要集中于术前血糖和术后新发糖尿病对肾移植预后的影响，而对于肾移植后早期空腹血糖及血糖变异系数对肾移植预后影响的研究较少，也无明确的预测价值报道。从本研究结果可以看出，单纯以空腹血糖作为预测肾移植术后严重不良预后事件是不可靠的，通过血糖变异系数，制作ROC曲线，预测肾移植预后是有意义的。这有助于及早发现肾移植术后血糖波动变化和代谢异常，为临床医师提供依据，从而采取相应措施，以提高移植肾和肾移植受者的存活率。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：汪博, 李亚娟, 杜瑞妮, 阳婷婷, 高媛, 高巍. 血糖变异系数对肾移植预后的预测价值[J]. 重庆医学, 2022, 51 (03): 361-365.


【链接】


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