《遗体器官捐献者及肾脏功能评估与维护指南（2023版）》35条推荐意见概览

大光

　　遗体器官捐献者评估和维护是器官捐献体系中的重要一环。评估包括捐献者整体情况评估和肾脏评估，捐献者维护包括重症加强护理病房（ICU）管理、液体复苏、药物治疗等多个方面。
　　遗体器官捐献者和肾脏评估的根本目的是排除影响受者的不利因素，减少对受者不必要的伤害，最大程度上降低供者来源性疾病传播风险，全面了解供肾形态及功能。捐献者维护的目的是最大程度上保护供器官，制定具体而明确的管理目标，建立有效的标准化措施，是保证移植成功和移植肾长期存活的关键步骤。在过去几十年中，越来越多的扩大标准供肾被临床使用，部分取得了理想的疗效。随着临床经验的积累，循证医学证据的不断更新，捐献者和肾脏评估标准及维护手段也经历了很大变化。
　　鉴于此，中华医学会器官移植学分会组织器官捐献与获取相关专家、移植专家及重症医学专家，在《肾移植尸体供者的选择和评估操作规范（2019版）》基础上，基于当前可以获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，制定《遗体器官捐献者及肾脏评估与维护指南（2023版）》，以期为临床实践做参考。指南于2024年4月发布。现摘录相关内容以供学习参考。


　　一、遗体器官捐献者及肾脏评估


　　临床问题1：如何评估潜在捐献者是否适合捐献？
　　推荐意见1：在捐献前，尽可能获取潜在捐献者详尽的信息以便对其科学评估，包括基本信息、现病史、既往史、个人史和家族史以及住院诊疗信息等（推荐强度B，证据等级2a）。


　　临床问题2：需要收集的潜在捐献者信息包括什么？
　　推荐意见2：需要收集潜在捐献者的信息包括基本信息，疾病原因及入院时间，诊疗经过，既往史以及家族史。对于捐献前诊疗信息的评估，应该包括原发病基本信息，机械通气参数及时间，临床检验检查结果等（推荐强度B，证据等级2a） 。


　　临床问题3：如何评估潜在捐献者的感染及传播风险？
　　推荐意见3：建议通过了解病史、临床评估以及实验室检验检查等方面判断潜在捐献者是否存在感染以及传播风险（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题4：潜在捐献者必须进行的HBV检测项目有哪些？HBV 核酸定量检测是否纳入必须筛查项目？
　　推荐意见4：推荐潜在捐献者HBV 检测项目包括HBV血清标志物检测，如果条件允许建议进行HBV 核酸定量检测（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题5：HBsAg阳性的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？应如何选择受者？
　　推荐意见5：HBsAg阳性的潜在捐献者可进行捐献，首先选择HBsAg阳性或HBsAb阳性的受者，如选择HBsAg和HBsAb均阴性的受者，必须告知受者移植后可能感染的风险（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题6：潜在捐献者必须进行的HCV筛查项目有哪些？
　　推荐意见6：潜在捐献者应检测HCV抗体，条件允许可进一步检测HCV-RNA（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题7：HCV-RNA阳性潜在捐献者是否可以捐献肾脏？HCV-RNA阳性捐献者能否捐献给HCV阴性受者？
　　推荐意见7：HCV-RNA阳性潜在捐献者可以捐献肾脏，HCV-RNA阳性捐献者可捐献给HCV阴性受者，需明确告知并取得知情同意（推荐强度A，证据等级1b）。


　　临床问题8：HIV感染潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见8：HIV感染潜在捐献者可以捐献肾脏，但仅捐献给HIV感染受者（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题9：梅毒抗体阳性的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见9：梅毒抗体阳性的潜在捐献者可以捐献肾脏（推荐强度C，证据等级4）。


　　临床问题10：狂犬病病毒感染是否是捐献禁忌证？
　　推荐意见10：狂犬病病毒感染是捐献的绝对禁忌证（推荐强度B，证据等级2c）。


　　临床问题11：潜在捐献者CMV、EB病毒感染是否可以捐献？
　　推荐意见11：潜在捐献者CMV、EB病毒感染可以捐献肾脏，如果条件允许，应行病毒感染筛查（推荐强度B级，证据等级2a）。


　　临床问题12：病原体不明的中枢神经系统感染是否是捐献禁忌证？
　　推荐意见12：病原体不明的中枢神经系统感染是捐献禁忌证（推荐强度A，证据等级1b）。


　　临床问题13：血培养结果为多重耐药细菌感染的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见13：建议谨慎使用潜在捐献者血培养存在多重耐药细菌感染的供肾。需结合临床实际综合考虑（推荐强度C，证据等级4）。


　　临床问题14：潜在捐献者肺部感染是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见14：潜在捐献者肺部感染可以捐献肾脏，但仍需结合临床实际综合考虑（推荐强度B，证据等级3b）。


　　临床问题15：未经治疗的或治疗后病情尚未完全得到控制的细菌感染，如感染病原体明确，存在治疗有效的药物，是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见15：感染病原体明确，且存在治疗有效的药物时，可考虑捐献肾脏，但仍需结合临床实际综合考虑（推荐级别B，证据等级3b）。


　　临床问题16：未经治疗的或治疗后病情未得到控制的血源性真菌感染是否适合捐献？
　　推荐意见16：明确有血源性真菌感染，尚未治疗或治疗后仍未控制的情况下，不建议捐献（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题17：潜在捐献者结核感染是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见17：患有结核的潜在捐献者已接受正规治疗大于6个月以上，且结核得到有效控制，可考虑捐献；对于潜在捐献者明确诊断结核，但是没有证据证明其活动性的，并非捐献禁忌证；潜在捐献者结核诊断明确，且证明其具有活动性，不适合捐献。（推荐强度B，证据等级2a）


　　临床问题18：潜在捐献者的活动性寄生虫病是否是肾脏捐献的禁忌证？
　　推荐意见18：潜在捐献者活动性寄生虫病是肾脏捐献的相对禁忌证，部分较少累及肾脏的寄生虫感染捐献者，其供肾可谨慎使用（推荐强度C，证据等级4）。


　　临床问题19：如何评估潜在捐献者的潜在肿瘤风险？
　　推荐意见19：建议对潜在捐献者进行详尽评估肿瘤相关的既往史、个人史、家族史，完善体格检查及临床辅助检验检查等，以最大程度减少恶性肿瘤传播的风险（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题20：患有肿瘤/有肿瘤病史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见20：大部分未治愈的恶性肿瘤患者和转移性肿瘤患者，不适合捐献肾脏，应根据肿瘤传播风险进行取舍（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题21：肾脏捐献者是否有年龄上限？
　　推荐意见21：肾脏捐献者没有年龄上限，但评估时应结合病史、维护期状态、肾脏功能等因素进行详细的综合评估（推荐级别B，证据等级2b）。


　　临床问题22：潜在捐献者合并糖尿病是否适合捐献肾脏？
　　推荐意见22：潜在捐献者合并糖尿病不是肾脏捐献禁忌，应结合高血压、尿蛋白等临床情况详细评估，如条件允许，建议行供肾活检，结合病理结果进行取舍（推荐强度B，证据等级2a）。


　　临床问题23：有心肺复苏史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见23：对于存在心肺复苏史的潜在捐献者，应根据心肺复苏经过、持续时间及心肺复苏后的循环情况、尿量、肾脏功能等情况综合评估是否可以捐献肾脏（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题24：存在低血压病史的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见24：对于存在有低血压病史的潜在捐献者，推荐根据低血压的程度和持续时间及低血压纠正后的尿量、肾脏功能等情况综合评估是否可以捐献肾脏（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题25：合并急性肾损伤的潜在捐献者是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见25：合并急性肾损伤的供肾多可用于移植，但建议根据潜在捐献者年龄、病史、发病前肌酐水平、维护期尿量改变等情况综合评估，必要时行肾脏活检（推荐强度B，证据等级3a）。


　　临床问题26：心脏死亡器官捐献者热缺血时间＞30min是否可以捐献肾脏？
　　推荐意见26：热缺血时间＞30min是DGF的独立危险因素，需要综合评估、慎重使用（推荐强度B，证据等级2c）。


　　临床问题27：合并结石的供肾是否可用于移植？
　　推荐意见27：部分合并肾结石的供肾可以用于移植，要根据结石的具体情况来决定是否使用（推荐强度B，证据等级3a）。


　　临床问题28：如何进行供肾临床多因素评估？
　　推荐意见28：推荐利用国内外常用供肾评估系统进行临床多因素评估（推荐强度B，证据等级2a）。


　　二、捐献者维护


　　临床问题29：捐献者维护的主要内容有哪些？
　　推荐意见29：建议维持捐献者的循环平稳，维持肾脏的有效灌注及维护肾脏功能的稳定（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题30：如何进行循环系统功能支持？
　　推荐意见30：建议纠正引起血流动力学紊乱原因，合理选择血管活性药物，必要时行ECMO进行循环系统功能支持（推荐强度B，证据等级3a）。


　　临床问题31：如何纠正捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡？
　　推荐意见31：建议纠正病因、及时监测、适当补充，必要时应用血液净化治疗来改善捐献者的水电解质紊乱和酸碱失衡（推荐强度B，证据等级2a）。


　　临床问题32：如何减轻捐献者发生的炎症风暴，清除炎症介质？
　　推荐意见32：建议首先明确病因，对症处理，可以应用激素、CRRT、血液灌流等技术治疗来减轻炎症风暴、清除炎症介质（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题33：捐献者是否必要常规行预防抗感染治疗？
　　推荐意见33：建议对捐献者常规进行感染筛查，必要时做mNGS检查，根据感染风险分层来选择合适的抗生素进行预防抗感染治疗（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题34：如何处理捐献者发生的中枢性尿崩症？
　　推荐意见34：对于捐献者出现中枢性尿崩症，建议早期补液，及时应用抗利尿激素治疗（推荐强度B，证据等级2b）。


　　临床问题35：捐献者是否需要实施激素治疗？
　　推荐意见35：为阻断炎症风暴，防治血流动力学不稳定，建议可应用激素治疗（推荐强度B，证据等级2b）。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。
原文地址：中华医学会器官移植学分会（2024-04-07）
https://mp.weixin.qq.com/s/MDulaN7ckA_cE-GFIcBeDQ
原文通信作者：薛武军（西安交通大学第一附属医院　Email：xwujun126@xjtu.edu.cn）、程颖（中国医科大学附属第一医院　Email：chengying75@sina.com）