肾移植术后非HLA抗体特征与移植肾病理状态的相关性分析

大光

　　限制移植物长期存活的主要因素是免疫屏障，抗HLA供者特异性抗体（DSA）是参与抗体介导排斥反应（ABMR）病理生理的主要因素。然而，在没有HLA抗体的情况下，仍然有ABMR的发生，使人们逐渐认识到非HLA抗体的重要性。
　　非HLA抗体可分为同种异体抗体（针对供受者之间不同的多态抗原）和更常见的自身抗体（通常识别隐匿的自身抗原），目前已发现的非HLA抗体多数是针对次要组织相容性抗原、内皮细胞、上皮细胞、细胞骨架、胞外基质以及众多与移植肾不良结果相关的各种蛋白。为揭示肾脏移植术后非HLA抗体特征及其与移植肾病理状态的关系，西安交通大学第一附属医院对444例肾脏移植术后受者非HLA抗体资料进行分析，结果表明，肾移植术后非HLA抗体阳性率较高；排斥反应、非排斥反应及移植肾功能稳定受者常见非HLA抗体不同；非HLA抗体与移植肾慢性病变关系密切，并且对移植肾动脉炎和移植肾慢性病变的预测价值高于对排斥反应的预测价值。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、资料与方法
　　本研究回顾性分析2016～2022年在西安交通大学第一附属医院行肾脏移植手术，并且进行了HLA抗体和非HLA抗体检测的444例病例资料，其中男性325例，平均年龄为（38±10）岁；女性119例，平均年龄为（36±9）岁；425例为公民逝世后器官捐献供肾（DD)，19例为亲属活体捐献（LRD）。
　　根据移植肾病理诊断结果分为排斥反应组（47例）、非排斥反应组（61例）、肾功能稳定组（336例）。
　　应用Graph Pad Prism 9.0统计软件，分析肾脏移植术后非HLA抗体的特征，非HLA抗体与HLA抗体的相关性，非HLA抗体与移植肾病理状态的关系。

　　二、结果
　　（一）非HLA抗体的检测结果：
　　本研究收集2016～2022年肾脏移植受者非HLA抗体资料444例，阳性病例310例（阳性率69.8%），阴性病例134例（30.2%）。
　　常见非HLA抗体（占比前10位）及作用如表1所示，主要包括：集落刺激因子2(CSF2）、甲状腺球蛋白（Thyroglobulin）、谷胱甘肽S-转移酶θ1(GSTT1）、蛋白激酶C-ζ(PRKCZ）、胶原蛋白（Collagen）、干燥综合征抗原B（SSB）、γ-干扰素（IFNG）等，多数为移植肾损伤、肾病及排斥反应的危险因素。


　　（二）非HLA抗体和HLA抗体的关系：
　　肾脏移植术后非HLA抗体和HLA抗体呈正相关关系（r=0.606,P<0.001），HLA抗体阳性受者的非HLA抗体中位荧光指数（MFI）值普遍高于HLA抗体阴性的受者，其中黏着斑蛋白（VCL）、干燥综合征抗原B（SSB）、甲状腺免疫球蛋白及ENO1抗体显著升高（P<0.05），具有统计学意义。而且HLA抗体阳性受者非HLA抗体MFI值与阈值的倍数也普遍高于HLA抗体阴性受者，CSF2抗体升高尤其显著（P<0.00001）。
　　（三）非HLA抗体与移植肾病理状态的关系：
　　排斥反应组、非排斥反应组及肾功能稳定组之间常见非HLA抗体存在差异。
　　肾功能稳定组非HLA抗体阳性占比71.73%，显著高于其他两组（P=0.008）；排斥反应组HLA抗体阳性占比57.45%，和其他两组之间具有显著差异（P<0.001）；肾功能稳定组血肌酐（SCr）和估算肾小球滤过率（eGFR）优于其他两组，差异具有统计学意义（SCr：P<0.001；eGFR：P=0.013）（表2）。


　　排斥反应组最常见占比前5的抗体包括：CSF2、ACTIN、IFNG、GSTT1和甲状腺免疫球蛋白。非排斥反应组最常见占比前5位的抗体包括：CSF2、GSTT1、磷脂酶A2受体1(PLA2R1）、甲状腺免疫球蛋白和ENO1。肾功能稳定组最常见占比前5位的抗体包括：COLLAGEN V、COLLAGENⅣ、COLLAGENⅡ、PLA2R1和COLLAGENⅢ。
　　排斥反应组非HLA抗体MFI与阈值的倍数普遍高于非排斥反应组和肾功能稳定组，尤其是CSF2。GSTT1和ENO1在排斥反应组和非排斥反应组没有差异，但是都显著高于肾功能稳定组（P<0.001）。
　　（四）非HLA抗体的预测价值：
　　非HLA抗体与移植物急性病变，包括肾小球炎（g）、肾小管炎（t）、肾间质炎（i）、动脉炎（v）、管周毛细血管炎（ptc）、C4d沉积之间没有相关性。
　　非HLA抗体与移植肾慢性病变中的慢性肾小球病变（cg)(r=0.186,P=0.033），间质纤维化（ci)(r=0.265,P=0.002）呈正相关关系，与肾小管萎缩（ct）和小动脉增厚（cv）的相关性不强。
　　ROC分析发现，非HLA抗体预测移植肾急性病变如：动脉炎（AUC=0.771）、小球炎（AUC=0.670）、C4d(AUC=0.664）、管周毛细血管炎（AUC=0.632）的AUC都大于0.6，预测慢性移植物肾病（AUC=0.741）的AUC大于0.7，其他移植肾急性慢性病变的AUC都低于0.6，预测排斥反应AUC同样低于0.7(AUC=0.605）。

　　三、讨论
　　非HLA抗体是器官移植受者针对供受者之间不同的多态性抗原，更常见的是隐匿的自身抗原的产物。这些抗体识别位于各种组织和细胞中的非HLA抗原，如血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、肾小管上皮细胞、足细胞、系膜细胞和免疫细胞。由于血管内皮是受者免疫系统和移植肾之间接触的主要成分，所以大多数抗原都是内皮细胞自身抗原，从而触发非HLA自身抗体的形成。器官移植受者非HLA抗体形成的过程非常复杂，涉及特定的移植相关因素，如缺血/再灌注损伤、BK肾病、急性移植肾肾盂肾炎、抗HLA抗体、排斥反应、免疫抑制剂肾损伤等原因引起的内皮损伤，通过自身耐受的丧失，导致非HLA抗体的产生。
　　本研究非HLA抗体阳性率高达69.8%，为61种非HLA抗体的总体阳性率，其中常见非HLA抗体种类及阳性率与其他文献报道基本一致。我们把本研究的数据同试剂供应商的检测数据进行了对比，肾移植术后非HLA抗体阳性率及种类基本一致。本研究中常见非HLA抗体多数为移植肾损伤、肾病及排斥反应的危险因素。如表1所示：CSF2、GSTT1、PRKCZ和胶原蛋白抗体都被证明是排斥反应的危险因素；甲状腺免疫球蛋白、SSB和ENO1多见于自身免疫性疾病和肾病；IFNG和SHC3等抗体与移植物慢性损伤有关。CSF2在本研究非HLA抗体占比最高（25.0%），尤其在排斥反应受者，CSF2中位MFI值显著高于非排斥反应和肾功能稳定组。研究发现小鼠肾缺血/再灌注（I/R）损伤后，肾小管表达的CSF2增加，CSF2促进肾损伤修复，而肾I/R后给予抗CSF2中和抗体可以抑制肾小管细胞增殖。肾移植受者血清中的抗CSF2抗体的水平高于健康人，和本研究分析结果类似。
　　AT1R（血管紧张素Ⅱ 1型受体）抗体是细胞表面受体抗原抗体的代表，是最广为人知和研究最多的非HLA抗体类型。大量研究证明，移植前和移植后AT1R抗体的存在，与不同的排斥反应类型的发展相关，并对移植肾功能和存活产生负面影响。在最近的一项研究中，Betjes等证明AT1R抗体与移植肾间质纤维化和移植肾失功的发生和进展相关，且与排斥反应的存在无关。本研究中AT1R抗体阳性率较低（3.4%），在排斥反应组、非排斥反应组和肾功能稳定组的阳性占比都没有进入前15位，具体原因还有待于与进一步扩大样本量进行分析。
　　本研究还将非HLA抗体是否阳性与移植物病理活检结果相结合，分析了非HLA抗体和移植物病理状态的关系。排斥反应组、非排斥反应组及肾功能稳定组之间常见非HLA抗体存在差异。排斥反应组和非排斥反应组之间存在相同的非HLA抗体，说明了移植肾损伤是非HLA抗体产生的主要诱因。除动脉炎、微血管炎外，非HLA抗体对移植肾间质炎和肾小管炎的预测作用不强，也说明了非HLA抗体的产生主要由于移植肾血管内皮细胞受损，从而触发非HLA抗体的形成。另一方面，非HLA抗体对移植肾慢性肾小球病变的预测作用优于对间质纤维化、肾小管萎缩及小动脉增厚的预测作用。分析其原因，长期的非HLA抗体存在对微血管造成反复的损伤，造成移植肾肾小球基底膜增厚，双轨征形成。间质纤维化、肾小管萎缩及小动脉增厚主要由炎性细胞浸润导致。由于病例数的限制，本研究中的排斥反应病例没有进行T细胞介导排斥反应（TCMR）和ABMR的分类，非HLA抗体预测排斥反应的AUC为0.605。然而，非HLA抗体预测慢性活动性ABMR的诊断指标之一的慢性移植肾肾小球病的AUC大于0.7，说明非HLA抗体具有潜在的预测慢性活动性ABMR的作用。当然，本研究中非HLA抗体与HLA抗体具有正相关性，以上作用也有可能是HLA抗体所致，但是不能除外，存在非HLA抗体与HLA抗体对移植肾损伤的协同作用。
　　肾移植受者的免疫风险评估主要基于自身免疫和抗HLA抗体评估。目前，关于非HLA抗体的形成机制以及免疫和遗传方面的深入研究正在不断发展。从临床角度来看，将非HLA抗体纳入免疫风险评估可为排斥反应的管理带来重要益处。本研究通过对444例肾脏移植术后受者非HLA抗体资料的分析，观察到非HLA抗体在肾脏移植术后受者血清中阳性率较高，而且常常伴随HLA抗体阳性，和HLA抗体呈正相关关系。HLA抗体阳性受者的非HLA抗体MFI值普遍高于HLA抗体阴性受者。移植肾的不同病理状态中常见非HLA抗体种类存在差异。非HLA抗体与移植肾慢性病变关系密切，并且对移植肾动脉炎和移植肾慢性肾小球病变的预测价值高于对排斥反应的预测价值。本研究结果有助于更好地理解非HLA抗体在移植肾损伤中的作用，在此基础上评估肾脏移植受者同种异体免疫和自身免疫的状态，指导临床个体化精准治疗方案的制订。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：张颖,李美和,张维纳,匡培丹,闫小飞,丁小明,薛武军,郑瑾.肾移植术后非HLA抗体特征与移植肾病理状态的相关性分析[J].实用器官移植电子杂志,2023,11(05):404-411.

【链接】

非HLA抗体相关肾移植排斥反应的研究进展
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89889

肾移植术后抗体检查：群体反应性抗体和供者特异性抗体
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《肾脏移植排斥反应临床诊疗指南（2023版）》41条推荐意见概览
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