从“诸风掉眩，皆属于肝”论治肾移植术后神经系统并发症

大光

从“诸风掉眩，皆属于肝”论治肾移植术后神经系统并发症
作者：宣雨嘉1、任建2、王建峰2
作者单位：1.北京中医药大学研究生院；2.中日友好医院泌尿外科
来源：《中日友好医院学报》2025年第2期


　　慢性肾脏病是一种进行性疾病，在全球的发病率约10%～14%，由于其起病隐匿，常在有明显症状的终末期进行诊断。肾移植是慢性肾衰竭终末期最为有效且前沿的治疗手段，可明显改善患者的生存质量和预期寿命。然而，术后排斥反应、感染、代谢异常等并发症仍是影响患者长期预后的关键因素，其中神经系统并发症发生率为6.8%～14%，主要表现为震颤、失眠、头痛、眩晕、精神异常、卒中、脑病、癫痫、脑膜炎等，严重影响患者生活质量。
　　目前对于肾移植术后神经系统并发症的西医治疗手段主要为调整免疫抑制剂方案及对症治疗，但减药或停药可能导致排斥反应的发生。中医药治疗强调整体观及辨证论治，本文基于《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”理论，提出从肝风论治肾移植术后神经系统并发症，以供参考。


1　肾移植术后神经系统并发症研究现状
　　肾移植术后长期的免疫抑制剂治疗是维持移植器官存活的关键。目前应用的免疫抑制剂涵盖多个作用靶点和机制，最常与神经系统并发症相关的移植中使用的免疫抑制药物包括环孢素、他克莫司、皮质类固醇和单克隆抗体中的OKT3。环孢素和他克莫司均属于钙调磷酸酶抑制剂，其神经毒性可诱发广谱神经系统症状，从轻微的震颤、失眠、头痛、眩晕，到严重的精神异常、失明、脑病乃至癫痫发作等；与类固醇相关的常见神经系统并发症以骨骼肌、呼吸肌功能障碍和精神认知异常为主；OKT3可能出现无菌性脑膜炎等脑病。除药物毒性外，免疫抑制剂还会增加感染风险及肿瘤发病率。
　　肾移植术后的中医干预研究仍处于起步阶段，辨证缺乏标准体系，各医家在辨证分型上存在差异。目前，中医药主要通过提高抗排异药物血药浓度、减少并发症、调整患者整体状态等方面发挥作用。如常用的五酯胶囊可提高环孢素、他克莫司的血药浓度，从而减少患者服用免疫抑制剂的剂量；百令胶囊具有显著的抗炎、抗排斥和增强免疫力等作用；益肾康颗粒治疗慢性移植肾肾病有较好的疗效，可降低尿蛋白及血肌酐水平，减少肾小管损伤，延缓肾间质纤维化。


2　“诸风掉眩，皆属于肝”内涵
2.1　风的分类
　　“风”可分为外风、内风与不内外风，可单独致病，也可互相引动而致病。外风是指外界六淫邪气之一的风邪，通过皮肤腠理、口鼻、经络侵入人体，引起外风证，通常表现为急性症状；内风是指人体内部脏腑功能失调、气血运化失常，阳气抗逆而出现内风证，症状更为缓慢和持续；而不内外风则是膜原，即脏腑之外，肌肤之内的筋膜空隙处的风，此处气血不易流通，风邪伏于筋膜之中，撞击脏腑经络产生肢体震颤、动摇症状。
2.2　肝与风的联系
　　《类证治裁》谓：“风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也”，可见肝与风的关系密切，风是主要的病理因素。“风气通于肝”“风善行而数变”“风胜则动”，因此身体摇动可从肝风论治；“肝上连目系而应于风”，因此眩晕头痛也可从肝风论治。总结而言，“诸风掉眩，皆属于肝”释义为肢体抽搐、震颤、头晕、黑朦这类症状大多属于肝风。


3　肾移植术后神经系统并发症与中医“风、肝”联系
　　肾移植术后气血耗伤，又加之肾衰竭终末期脾胃长期虚弱，湿热之邪留滞，阻碍气机运行，肝失疏泄，肝气郁结而导致头晕，情志抑郁，肝阴血亏虚不能约束肝阳，亢逆而发为头痛、头晕等，在情志上表现为易怒、焦虑。肝之合在筋，四肢关节及肌肉运动均与筋的舒缩有关，肝主藏血，筋脉依靠肝血濡养，移植术后肝血亏虚，筋脉失于濡养而导致肝不荣筋，发生震颤、抽搐、肌肉无力。肝藏魂，以血为主要物质基础，肝血潜敛则魂随神动，心神不安则出现失眠不寐。
　　肾移植术后肝失疏泄，气机郁滞，化火生风；肝血亏虚，血虚生风。风性轻扬开泄，易袭阳位，善行数变，肾移植术后神经系统并发症的症状表现出复杂性及多样性，往往发病急骤，变化迅速，符合“风”的致病特点。风性轻扬开泄，风邪侵犯人体使腠理疏松，卫阳不固，寒、湿、燥、火之邪可趁机而入，并易与风邪相合，在移植术后并发症上表现为易于感染。风性趋上，易侵袭人体的上部和肌表，故可见头晕头痛，以及周围神经病变如面瘫、肢端麻木等。风为阳气，阳主动，《证治准绳》中描述：“颤、摇也，振、动也，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”可见肢体摇动、震颤为风邪致病的表现。
　　综上，肾移植术后神经系统并发症符合风邪致病特点，多由风引动，与肝密切相关。


4　从肝风论治肾移植术后神经系统并发症
4.1　虚实夹杂与分期论治
　　肾移植患者在术前长期处于肾衰竭状态，久病耗伤正气，虽然移植术后肾功能明显改善，但脏腑功能及阴阳平衡的重新建立需要一个过程，湿热、瘀血等有形之邪也未完全清除，因此肾移植术后的基本病机呈现出本虚标实、虚实夹杂的复杂临床特征，肾虚血瘀是肾移植后的基本证候特点。肾移植术后神经系统并发症与免疫抑制剂、激素的毒副作用有较强的相关性。在治疗上，早期应祛邪与补虚并重，后期则以滋补肝肾为主，兼以活血化瘀。
4.2　血虚生风与健脾益气生血
　　血虚生风多见于术后早期。肾移植手术本身是重大创伤，显著耗伤气血。肾为先天之本，主藏精，术后患者的肾功能虽然得到恢复，但肾精亏虚的状态并未完全改善。同时患者需服用大量免疫抑制剂，易致脾胃虚损，后天气血生化不足。
　　失血过多、肾精亏虚、营血化生不足均可导致肝血虚，可见眩晕、乏力、记忆力减退、肢体麻木等症状。血能载气，血虚则气逸动风，表现为手足震颤、无力。“治风先治血，血行风自灭”，治宜健脾益气生血，方药可选用四物汤、八珍汤等加减，以健脾益气、补血调血，同时可加生牡蛎、钩藤等兼顾祛风。若大量失血则为血脱急证，可见神昏手撒、大汗淋漓、四肢厥冷，气随血脱，快速逸散崩乱而产生风证，表现为抽搐痉厥、角弓反张以及神志改变。可用独参汤、参附汤补气固脱，令血缓生，此时不需加用祛风药物，以免进一步加重气血亏虚。
4.3　阴虚动风与平肝养血息风
　　肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精与血可相互转化，肾精与肝血同荣同衰。肾移植手术损伤肾阴，水不涵木而出现肝阴亏虚。肝体阴而用阳，肝阴血不足则不能约束肝阳，导致肝阳上亢，症见头痛易怒、失眠多梦，肝阳化风则出现筋脉拘急、震颤甚则角弓反张。可选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤平肝息风。
　　肝阴亏虚不能上滋头目，导致头晕耳鸣、视力减退等；“阴虚则内风窜动，上窜脑户，则头摇晕厥，横窜筋脉，则手足瘛瘲，阴津不足，筋失所养，虚风内动，出现手足蠕动之症”，方可选用三甲复脉汤、阿胶鸡子黄汤、大定风珠滋阴养血息风；虚热内生，煎熬日久致津液及血海枯涸，导致肌肉筋脉痿废不用，治应补阴为主，如虎潜丸。
4.4　湿热内蕴与疏肝清热利湿
　　患者术前为慢性肾衰竭尿毒症期，常兼湿热瘀血的证候特点，机体有湿热病理产物的基础，加之术后免疫抑制剂等药物损伤脾胃，脾运化水液功能失常，湿浊壅塞三焦，日久化热，形成湿热之邪。湿热生于脾藏于肝，影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结，出现头晕、情志抑郁等，方用柴胡舒肝散加减以行气开郁。肝气郁结日久又反克脾土，二者相互影响，加重湿热，在症状上表现为发热、头痛、恶心呕吐、口苦口黏、肢体困重，可用参苓白术散健脾，湿重者加苍术、厚朴，较轻者加薏苡仁、芡实。另外激素类药物为大辛大热之品，易耗气伤阴，长期应用则气阴两虚，湿热毒邪内蕴，可以沙参麦冬汤合连朴饮加减，以益气养阴，祛湿化浊。
4.5　淤毒阻滞与补肾活血化瘀
　　术后气虚不能运血，机体整体表现为气滞血瘀之象，排斥反应可致移植肾受损，肾气亏虚，瘀阻肾络，同时某些药物（如环孢素）有肾脏毒性，易损伤肾络，导致瘀血内阻，瘀血阻于脑络，产生头晕头痛之症。长期服用激素及免疫抑制剂会导致体内痰湿和瘀血相互交结，进一步阻碍气血运行，表现为四肢麻木、关节疼痛、肌肉僵硬，痰瘀闭塞脑窍或肢体络脉而形成中风，出现痴呆、半身不遂、言语不清等症状。痰瘀互结不仅损伤脏腑功能，还会影响精神情志，出现情绪低落或焦虑、失眠多梦，可选涤痰汤合通窍活血汤加减，以豁痰开窍。由于术后患者肾气亏虚，正气不足，邪毒乘虚而入，上扰清窍，闭阻经络，常兼外感症状，如产生高热、神昏、剧烈头痛、项强等，可选安宫牛黄丸加减，以开窍醒神止痛。


5　病案举隅
　　患者，女，41岁，2024年9月3日来诊。主诉：肾移植术后1年，右侧肢体偏瘫1月余。患者1年前（2023年8月8日）因尿毒症行同种异体肾移植，术后肾功能恢复良好。1月余前患者无明显诱因突然出现右侧肢体偏瘫，伴右眼视力下降、右眼流泪增多，伴右侧肢体轻度感觉减退，诊断为急性脑血管病，行药物保守治疗，度过急性期后行康复训练，效果不佳。既往高血压病史。
　　刻下症见：患者神清，右侧半身不遂，肌肤不仁，右眼视物模糊，舌强语謇，口干，纳可，眠差，大便时干时稀，小便调。舌暗红，苔白略厚腻，舌下脉络迂曲，脉弦细滑。
　　颅脑MRI提示左侧大脑半球大片状脑梗死，部分为亚急性期；左侧大脑中动脉闭塞可能。
　　西医诊断：异体肾移植状态，脑梗死，偏瘫，高血压。
　　中医诊断：中风（中经络），痰瘀阻络证。
　　在吗替麦考酚酯、他克莫司、醋酸泼尼松等西医标准治疗基础上联合中药汤剂及针灸治疗。治法：祛风豁痰，化瘀通络。方药予涤痰汤加减：生地20g，胆南星10g，半夏15g，枳实10g，竹茹10g，茯神30g，橘红6g，石菖蒲10g，远志10g，陈皮6g，党参20g，甘草6g，赤芍10g，川芎6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。针灸选取百会、风池、风府、合谷、太冲，右侧曲池、外关、手三里、足三里、环跳、风市、阳陵泉等穴。
　　二诊（2024年9月10日）：服上方后右上肢活动、言语不利较前稍好转，右下肢仍无力。白腻苔较前减轻，舌下脉络迂曲基本同前，予上方合用通窍活血汤加减，上方加桃仁10g、红花6g、生姜3片、大枣5枚、川断20g、桑寄生20g。14剂，煎服法同前，配合针灸治疗，选穴同前。
　　三诊（2024年9月24日）：诉右侧肢体活动较前有力，言语渐清，但仍口吃，睡眠改善，二便正常。舌暗淡，苔薄白，舌下脉络迂曲较前减轻，脉弦细。上方去茯神，川断、桑寄生减至10g。14剂，煎服法同前，配合针灸治疗，选穴同前。
　　此后以上方加减继续规律服药，配合针灸及康复训练，诸症减轻，言语基本正常。
　　按语：患者行肾移植术后1年余，整体处于肾虚血瘀状态，久服免疫抑制剂及激素，损伤脾胃，致痰湿内生，又耗伤气阴，气虚则无力运血，阴虚则无以制阳，内风动越，痰瘀交结，壅塞脑脉而突发中风，出现肢体活动不利；风痰入络，舌窍不利则出现舌强语謇；阴津不能上承则口干；土虚木乘，则大便时干时稀。遣方以半夏燥湿化痰，配伍南星、竹茹、橘红、陈皮、石菖蒲、远志等加强化痰开窍之功，同时以党参、茯苓益气健脾渗湿，生地滋阴补肾，赤芍、川芎活血化瘀，甘草调和诸药。二诊瘀仍较重，合用通窍活血汤加强行血逐瘀之效，并以川断、桑寄生改善下肢偏废症状。三诊可见肢体活动较前有力，睡眠改善。故减川断、桑寄生，去茯神。本案在化痰祛瘀的同时益气养阴，脾肾同补，祛邪而不伤正。中医治疗肾移植术后神经系统并发症不局限于药物干预，还可结合针灸、推拿等疗法，综合调理患者的神经系统功能。


参考文献　略
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：宣雨嘉,任建,王建峰.从“诸风掉眩，皆属于肝”论治肾移植术后神经系统并发症[J].中日友好医院学报,2025,39(2):113-115.